醫療理賠 中壽：把握三原則

工商時報【林俊輝】 買醫療保險最氣理賠時，保險公司斤斤計較，似乎給人不想賠的惡劣印象！但中國人壽指出，只要能把握住院理賠三原則，將可杜絕不少糾紛。 若將有道德危險特殊案例除外，中國人壽總公司售後服務體系協理許竹芳表示，絕大多數產生醫療保險爭議，往往是民眾與壽險公司在觀念認知上落差，如在申請住院理賠時把握以下三項原則，才能降低醫療險爭議風險，不致日後申請理賠時勞心又費神，享有充分保障： 一、病情須接受住院急性醫療照護，且是門診或非急性醫療機構無法提供的。 二、住院有無療效，如治療黃金期住院復健； 三、備齊理賠申請文件，必要時提供病歷佐證。 有投保醫療險的人往往認為，只要因傷病到醫院住院，出院後檢附診斷證明書及收據等文件申請理賠，保險公司就會給付，許竹芳表示，這樣想法恐怕不全然對。根據財團法人金融消費評議中心揭露統計數據顯示，壽險業民國101年第1季爭議類型統計中，申請評議總件數105件中，直接與醫療相關爭議就佔26件，占比重25％，顯見醫療險理賠認定，是產生保險爭議一大成因。 通常醫療險糾紛爭議點，就在「住院必要性」認定。保險單條款大多約定經醫師診斷須住院治療者，保險公司始負給付保險金之責，許竹芳表示，其要件有三： 一、經醫師診斷必須住院； 二、正式辦理住院手續； 三、確實在醫院接受診療。 保險公司在處理理賠過程中，除文件審核外，遇到明顯與住院醫療常規不符者，多半會進行審查住院是否具備必要性。比如民眾在經過住院治療後，醫生認定病況穩定已可出院，民眾或家屬有時會主動要求自費多住幾天，此時如病房足夠，醫生也未予以拒絕而延長住院天數，就可能成了「非必要住院」。依據醫療保險單條款條文精神，「非必要住院」保險公司是可以拒絕理賠。 許竹芳舉例，一般大腸息肉多半以門診方式內視鏡切除即可，90％以上不須住院，如保戶申請大腸息肉住院5天，那保險公司就會進行住院必要性了解。又腦中風或車禍導致肢體受傷者有所謂黃金治療期，最大關鍵期在病發後3~6個月內透過積極復健治療，有機會回復日常生活功能，超過半年後才復健，就很難讓損傷的神經元復原。所以於黃金治療期間之住院復健治療，保險公司一般都會認為有住院之必要性，但如經過黃金治療期後（事故發生6個月後），多數透過門診定期復健治療即可，此時雖有住院事實，卻僅因單純復健目的或因交通（行動）不便而入住醫院時，保險公司通常會認定為此種住院並無必要性。