【後續調查】台鐵工地與安全管理長期鬆散,太魯閣號事故只是冰山一角

·17 分鐘 (閱讀時間)

文字/嚴文廷
攝影/余志偉、鄭宇辰、陳曉威
設計/江世民、黃禹禛

408次太魯閣號事故當晚,不斷上升的死傷人數震驚台灣社會,工安改革聲四起。(攝影/余志偉)
408次太魯閣號事故當晚,不斷上升的死傷人數震驚台灣社會,工安改革聲四起。(攝影/余志偉)

5年前巨石掉落相近地點,僅用人工監控、2年後才建明隧道

4月2日上午9時28分,台鐵408次由樹林開往台東的太魯閣自強號列車,行經東正線(海側,南下)和仁到崇德路段,在清水隧道北口前撞擊已經滑落在軌道上的工程車,造成列車出軌,50死、218人受傷。這是台鐵60年來死傷最慘重的事故

《報導者》取得台鐵內部獨家照片,發現在2016年10月間,曾有塊長、寬、高約1.5至2公尺的巨石掉落在西正線(山側,北上)與東正線之間的空地上,距離軌道僅約2公尺,當時所幸並未發生事故。但這驚險的狀況,正是讓台鐵局以「鐵路行車安全六年改善計畫」、耗資1.27億元,在西正線興建明隧道工程的原因。

此次重大事故後,《報導者》進入明隧道內現場查看,發現緊鄰軌道的工區仍然堆滿紙箱、簡易工程推車與各雜物,即使列車以時速70公里慢速通過也險象環生。台大軌道科技研究中心主任廖慶隆看到照片後直言,台鐵對於施工區域的管理根本不及格,安全堪慮,強烈呼籲交通部與台鐵在無法確保行車安全的狀況下,所有行經施工區附近的列車都必須強制降速慢行。

4月6日下午4點,國家運輸安全調查委員會(簡稱運安會)在事故發生100小時後,公布太魯閣清水隧道出軌事故重建資料,運安會主委楊宏智說明,事故第三天終於在列車殘骸中,找到比一元硬幣還小的工程車行車記錄器記憶卡,釐清並發現4月2日當天工程車在工地裡仍在行駛和移動。(註)

註:從行車記錄器影像發現,工程車在彎道處的樹叢卡住才熄火並停止錄影。運安會表示,比對工程車行車紀錄器的時間、台9線蘇花公路上的監視器畫面時間以及太魯閣號的行車影像紀錄,初步研判,工程車是以翻滾的方式跌落在軌道上。

台鐵太魯閣號事故時序表
台鐵太魯閣號事故時序表

滿載輪胎的工程車在工地做什麼?為何會無故翻落軌道?運安會專任委員李綱透露,從工程車行車記錄器與其他影像發現,現場除了事故工程車外,還有怪手與摩托車。

根據台鐵工務單位透露,李義祥載運輪胎以及工地現場堆積的大量廢棄輪胎,其實是要鋪設在明隧道上方,保護明隧道的混凝土結構,確保邊坡的落石掉落時,可以藉由廢輪胎減緩落石重力加速度的傷害,甚至避免落石彈跳至沒有保護的東正線。

工地管理長期鬆散:2016年軌道旁滾下巨石,如今明隧道軌道旁仍堆積雜物

《報導者》獨家取得台鐵內部訊息,早在2016年10月,位於和仁隧道與清水隧道之間的路段,一顆目視長、寬、高約1.5到2公尺的巨石曾掉落在東西正線之間的空地上,一位不能具名的台鐵員工當時拍下這張照片。從照片可以看出,這顆巨石只比貨車車頭略小,硬生生掉落在隧道口外,而當時「幸運地」沒有砸在軌道上。

2016年10月,位於和仁隧道與清水隧道之間的路段,一顆長、寬、高約1.5至2公尺的巨石曾掉落在東西正線之間的空地上。(照片提供/讀者)
2016年10月,位於和仁隧道與清水隧道之間的路段,一顆長、寬、高約1.5至2公尺的巨石曾掉落在東西正線之間的空地上。(照片提供/讀者)

該員工在太魯閣號事件後接受《報導者》訪問,指出當時北上的早班普悠瑪號司機經過這路段看到巨石緊鄰軌道,嚇出一身冷汗,立即通報。

他更透露,2016年事發後,台鐵就認為西正線的兩隧道間的路段僅有250公尺長,司機在黑暗的隧道內瞳孔放大,但白天一出隧道必須有幾秒鐘讓眼睛適應光線的變化,若發生外物入侵軌道時,根本沒有足夠時間拉下煞車,因此當時台鐵調度總所簽發西正線這路段都要限速,增加司機員反應時間。 此外,台鐵當時為了避免再有落石掉落而出意外,處理方法竟是要求工務段派人瞭望、以人工方式進行監控:從2016年事發後至2020年4月1日,單純以人力來確定沒有落石或外物進入軌道,夜間則是改由監視系統監看。僅以「瞭望」或「人工監看」方式來處理,是因循陋習、完全不嚴謹的作為,台鐵內部不少員工認為極耗損人力。

而在人工方式監控了長達兩年多之後2019年3月,台鐵以「鐵路行車安全改善六年計畫」的經費招標,斥資1.27億元興建西正線的明隧道工程。此計畫是2015~2020年的招標案,但台鐵到計畫結束前不久才順利發包進行明隧道的興建,並將計畫延後至2022年。明隧道工程進行後,該名台鐵員工表示,明隧道內卻長期亂堆雜物,「即使慢速通過都很擔心會不小心擦撞到,這個工地施工紀律非常差,連最基本該淨空軌道周邊的觀念都沒有。」

西正線的明隧道內至今仍散落雜物,甚至有高於鐵軌的推車在其中。(攝影/鄭宇辰;拍攝日期/4月6日)
西正線的明隧道內至今仍散落雜物,甚至有高於鐵軌的推車在其中。(攝影/鄭宇辰;拍攝日期/4月6日)

對時速平均120至130公里的高速行駛火車來說,軌道的清空才是唯一安全的可能。《報導者》在太魯閣事故發生後,搭乘其他列車經過時,發現明隧道內有簡易推車、紙箱、工程樓梯與施工器具等等,萬一雜物在列車通過時傾倒在軌道上,恐怕會再發生憾事。

台鐵內規未跟上《鐵路法》,專家:施工區範圍應擴大、列車通過須降速慢行

台大軌道科技研究中心主任廖慶隆,在2018年普悠瑪事件後,擔任行政院台鐵體檢小組「土木軌道與系統整合」分組主持人。他接受《報導者》專訪時分析,鋼軌鋼輪的煞車,以時速130公里計算,要完全煞停需要36.11秒、煞車距離需要長達652公尺;若是時速65公里,煞停時間則減為18.05秒、煞車距離需要162.9公尺,即使計算緊急煞車的強度,也無法大幅縮短煞車距離(註)。以這次發生事故的路段來看,和仁與清水兩隧道之間僅有287公尺,再加上路線的彎曲,一旦軌道上有外物進入,反應時間更短,司機員根本無法即時煞住。換言之,在改善路線邊坡落石問題之前,通過此危險路段,減速是確保安全的最有效的手段。

依據台鐵「局外單位在本局路線及設施附近施工工作要點」指出,在軌道旁施工,電化區間應離軌道中心5公尺以上,非電化區間可縮減為3公尺以上。廖慶隆指出,按照此規定,只有目前正在施作明隧道工程的西正線屬於工區範圍,必須減速慢行,但事故發生的東正線並不在此限。

廖慶隆指出,《鐵路法》第61條在2014年修法後,除了高鐵之外,「行車視距」都是禁建或限建範圍,第61-2條更列出禁建範圍內不得有建築物建造、障礙物堆積以及其他工程行為等;也就是說,在行車視距內如果要進行任何工程,都需要特別申請與審查。但台鐵內規卻還是停留在僅有5公尺這樣寬鬆的條件,讓《鐵路法》形同虛設,這恐有違法之虞。

回到這次事件的東正線上,廖慶隆認為,明隧道工程緊鄰東正線,按照《鐵路法》行車視距的規定,應該也屬於工區範圍,路線管制是台鐵的責任,如果無法確保行車安全,就該減速慢行;若當時列車能以限速65公里時速通過,或許仍無法避免與工程車碰撞,但至少傷害可以減輕,死傷也不會這麼慘重。

(衛星圖資/Google Earth;整理/嚴文廷、何柏均、柯皓翔;參考資料/《鐵路運轉理論》,邱家財著;設計/黃禹禛)
(衛星圖資/Google Earth;整理/嚴文廷、何柏均、柯皓翔;參考資料/《鐵路運轉理論》,邱家財著;設計/黃禹禛)

《鐵道情報》雜誌總編輯古庭維也認為,這次太魯閣事故造成非常嚴重的死傷,緊鄰工區的東正線仍維持時速130公里的速限有檢討的必要,更應該重新檢視軌道工區規範。

廖慶隆不諱言,台鐵並沒有把安全當作優先考量,甚至在《鐵路法》都已經明文規定下,內規仍沒有跟上,讓不安全的工區管理成為行車風險,他強烈呼籲台鐵必須全面盤點所有邊坡工程的工區範圍,沒有施工但緊鄰軌道的路段,也要減速,增加司機員反應時間。

台鐵工區外物侵入路線並非頭一遭,廠商罰款即了事

《報導者》取得前年11月14日發生在台南「溫厝廍溪橋改建工程」的擦撞事故檢討報告,怪手在進行維修保養並試車時,侵入列車運行的東正線,導致3181次區間車擦撞到怪手。所幸這起事件僅有長30公分、寬10公分的車體凹陷,沒有發生人員傷亡。不願具名的專家向我們透露,這起工程也是「鐵路行車安全改善六年計畫」的工程之一,與太魯閣號事故如出一轍,但那次的事故因沒有讓台鐵記取教訓,注意到其他工程上的風險管理,僅要求該工程廠商進行檢討改善,最後只對監造單位扣款3,000元、施工廠商賠償與罰款38萬3,590元就結案。

近年台鐵軌道被工程外物侵入事故一覽
近年台鐵軌道被工程外物侵入事故一覽

該名不願具名的專家直指,台鐵內部對於事故,通常都對單一事件本身進行檢討改善,完全不會擴及到其他類似工程或檢討規章制度是否有所疏漏,所以無法預防下一次再次發生意外。

2020年8月7日嘉義南靖站的月台電梯新建工程也是類似狀況。施工單位在施工後,工人整理遺留的延長線電纜,不慎掉落到軌道上方的電車線,主吊線因此短路熔斷,造成嘉義至後壁間雙線不通。此位專家表示,這類工區意外層出不窮,卻從未看到台鐵對於施工有全面性的檢討,改善方式也僅是要求工務處各工務段加強監督承攬廠商,並加強員工訓練就結案。

鐵道安全專家、台大土木工程學系教授賴勇成認為,鐵道系統在設計上都是有層層保護,就是為了避免一個疏忽造成嚴重事故,但原本應淨空的軌道,卻不時發生被外物入侵,這次又發生太魯閣號嚴重出軌事故,必須認真檢討各種規章制度當中是否有漏洞,以及怎麼落實到執行面,否則只是下次再換另一個地方發生工安意外。

台鐵體質不改,安全時時堪憂

欲改變台鐵體質,必須徹底改革,而獲得員工支持將是關鍵。(攝影/陳曉威)
欲改變台鐵體質,必須徹底改革,而獲得員工支持將是關鍵。(攝影/陳曉威)

2018年發生普悠瑪號新馬站出軌事故後,2019年《報導者》在普悠瑪事故一年追蹤調查,第一時間取得345頁的報告全文,並促使交通部將全文公開於網站上。在交通部網站公開的台鐵總體檢報告「第九章結論與建議」裡,點出短期需要改進的安全與維修等議題、檢視營運與財務等長期要改善的方向,並建議成立跨部會推動委員會,協助台鐵轉型。日前外界認為行政院不重視體檢報告,行政院澄清回應,體檢報告列管的144項中已完成109項,仍有35項尚未解除列管。

當時曾任委員的專家私下不諱言地批評,完成109項是說給外行人聽的,仔細檢視未解除列管的35項中,包括組織的行車控制中心、事故分析與對策、票價檢討與營運及資產分離等議題,這些都是跟「台鐵要不要公司化或民營化」直接相關,如果總統府與行政院依舊只改進表面問題,台鐵整體安全要提升,還有很長的路要走。

《報導者》取得交通部內部資料後發現,針對體質改善最關鍵的公司化、企業化或民營化,交通部內部曾多次討論,而評估未來推動公司化的有中華郵政公司、台灣港務公司與桃園機場公司,民營化則有中華電信與陽明海運;但台鐵一直還停留在交通部內部討論裡,始終無法付諸實踐。報告內部具體建議要提出政府承接台鐵歷史財務包袱,持續補貼政策性帶來的負擔,以取得員工與工會共識的前提下,才能在比較沒有內部阻力下推動台鐵組織改造。

「仰賴公務體系去改變是難上加難 」

前交通部長賀陳旦3月底才在運安會以「試論台鐵改善行車安全的方向與策略」為題報告與座談。台鐵太魯閣事故後,賀陳旦接受《報導者》專訪時直言,當時還在與運安會討論,如何在台鐵建立「安全是不可冒犯的價值觀」,沒想到才過不到一週就發生太魯閣事故,台鐵不能把此次太魯閣號事故全部責任推諉給承包廠商,逃避管理與監督責任。

賀陳旦分析,台鐵最大問題在於,運、工、機、電四大部門各行其是,花太多時間在無謂的公務體系往返;舉例來說,一輛故障車要不要停車待修,怎麼協調各單位調度與配合就難以下決定,至今仍沒有一個合格的行控中心當作大腦主導運作,也缺少一個品保部門確實監督各單位把該做的事做好。

他坦言,現在談公司化肯定引起各方反彈,尤其是工會反彈尤其劇烈,但現階段的公營事業受限於行政法規束縛、政治力干預,以及公用與政策性負擔責任混淆等,都是問題,尤其是公務機關「配合」遠重於「適合」,因此台鐵勢必得大規模調整,企業化、公司化或民營化都可以討論,但不能什麼都不做;特別是龐大的負債,必須要府院層級點頭才能開始動手。

賴勇成舉例,普悠瑪事故後,台鐵成立規章程序小組統籌修訂作業,但太多規章程序彼此產生矛盾與漏洞;其中一項新要求是,若「列車自動保護系統」(Automatic Train Protection,簡稱ATP)故障、原地重開一次無效後,通報調度員並以時速60公里的速限駛至可派助理或更換編組地點,但如果列車本身沒有ATP,就不用受到時速60公里限制,包括支線鐵路或維修車都是如此──由此可見,規章沒有涵蓋所有車輛本身就是一個漏洞,這個問題即使發生普悠瑪事故後,仍沒有改善,而這種不同單位管轄業務規章彼此抵觸問題非常多,該建議的都建議了,可是仰賴公務體系去改變真的難上加難。

鐵道民營化有助降低事故?英、日經驗可參考

根據英國皇家統計學會(Royal Statistical Society)的數據,英國在1997年完成車路分離民營化後,每百萬列車公里的死亡事故發生率,以及每10億列車公里的年平均死亡事故發生率都是呈現下滑趨勢。

另一方面,根據日本大學教授松本陽在2010年的研究,JR的每百萬列車公里事故發生率,1987年公司化後呈現下降趨勢,在2000年之後已經逐漸接近私鐵的水準。(註)

註:日本鐵道分成國有鐵道系統與私有鐵道系統,1987年原屬公營事業機構的日本國有鐵道進行分割及公司化成為JR集團。另外,還有第三部門鐵道,指以第三部門方式,由沿線的地方政府及企業或中央政府等共同出資所成立的鐵道公司。

台鐵太魯閣號事故時序表
英國鐵路及日本鐵路民營化後,事故風險整體下降

台灣軌道工程學會2019年曾邀請松本陽來台演講並交流,當時松本陽就有分享日本的軌道安全經驗。從日本經驗來看台灣,賴勇成曾分析說明,台灣鐵道若要建立與確保系統安全,必須仰賴一個有效能的組織,台鐵在這方面長期非常欠缺;或許外界會批評,英國與日本民營化與公司化後依舊有重大事故發生,但科學數據可以驗證,事故率下降是不爭的事實。賴勇成指出,台灣以公務體系經營需要高精準度的鐵道系統,實際上是困難重重,內控和考核都出問題,空有制度卻難以落實,先進國家的鐵道營運單位多半都已經改為公股公司或民營公司,我們不能再用僵化的公務機關經營需要高效率、高精準度與高安全性的21世紀鐵道系統。

專家建議:第三方認證機制必須進場

「台鐵買的車輛時速可達130公里,甚至更快都沒問題,但是我們的軌道建設與維修保養跟上了嗎?別說要推動開到時速160公里的快鐵,以現在的狀態,只能降速確保安全」,廖慶隆認為,如同在行政院台鐵體檢報告中所說,將目前邊坡監測預警系統運作狀況、管理機制、資訊判讀、檢測頻率,及可靠度、數據異常因應措施等,建置一套適合台鐵環境的SCADA系統(自動監測、自動採集的數據擷取系統),台鐵各路段必須通過國際認證才能以正常速限行駛,沒通過前認定就是高風險,必須降速確保安全。

廖慶隆強調,台鐵球員兼裁判已經不能信任,只能透過第三方的公正認證機制,才能確保安全有被落實。

總統蔡英文7日在民進黨中常會表示,目前最主要工作是徹底解決台鐵組織文化問題,第二是解決台鐵長期虧損的財務,做好管理與改善財務後,才有更大的空間和彈性來討論最適合台鐵永續經營的模式。

政府類似的承諾在普悠瑪事故時也被提及,但欠缺強有力的領導與決心,使台鐵的工安管理仍像未爆彈隱藏著。50死、218傷的傷痛,此刻台鐵的改革已刻不容緩。

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