【後續調查】台鐵工地與安全管理長期鬆散，太魯閣號事故只是冰山一角

文字／嚴文廷
攝影／余志偉、鄭宇辰、陳曉威
設計／江世民、黃禹禛

5年前巨石掉落相近地點，僅用人工監控、2年後才建明隧道

4月2日上午9時28分，台鐵408次由樹林開往台東的太魯閣自強號列車，行經東正線（海側，南下）和仁到崇德路段，在清水隧道北口前撞擊已經滑落在軌道上的工程車，造成列車出軌，50死、218人受傷。這是台鐵60年來死傷最慘重的事故。

《報導者》取得台鐵內部獨家照片，發現在2016年10月間，曾有塊長、寬、高約1.5至2公尺的巨石掉落在西正線（山側，北上）與東正線之間的空地上，距離軌道僅約2公尺，當時所幸並未發生事故。但這驚險的狀況，正是讓台鐵局以「鐵路行車安全六年改善計畫」、耗資1.27億元，在西正線興建明隧道工程的原因。

此次重大事故後，《報導者》進入明隧道內現場查看，發現緊鄰軌道的工區仍然堆滿紙箱、簡易工程推車與各雜物，即使列車以時速70公里慢速通過也險象環生。台大軌道科技研究中心主任廖慶隆看到照片後直言，台鐵對於施工區域的管理根本不及格，安全堪慮，強烈呼籲交通部與台鐵在無法確保行車安全的狀況下，所有行經施工區附近的列車都必須強制降速慢行。

4月6日下午4點，國家運輸安全調查委員會（簡稱運安會）在事故發生100小時後，公布太魯閣清水隧道出軌事故重建資料，運安會主委楊宏智說明，事故第三天終於在列車殘骸中，找到比一元硬幣還小的工程車行車記錄器記憶卡，釐清並發現4月2日當天工程車在工地裡仍在行駛和移動。（註）

註：從行車記錄器影像發現，工程車在彎道處的樹叢卡住才熄火並停止錄影。運安會表示，比對工程車行車紀錄器的時間、台9線蘇花公路上的監視器畫面時間以及太魯閣號的行車影像紀錄，初步研判，工程車是以翻滾的方式跌落在軌道上。

滿載輪胎的工程車在工地做什麼？為何會無故翻落軌道？運安會專任委員李綱透露，從工程車行車記錄器與其他影像發現，現場除了事故工程車外，還有怪手與摩托車。

根據台鐵工務單位透露，李義祥載運輪胎以及工地現場堆積的大量廢棄輪胎，其實是要鋪設在明隧道上方，保護明隧道的混凝土結構，確保邊坡的落石掉落時，可以藉由廢輪胎減緩落石重力加速度的傷害，甚至避免落石彈跳至沒有保護的東正線。

工地管理長期鬆散：2016年軌道旁滾下巨石，如今明隧道軌道旁仍堆積雜物

《報導者》獨家取得台鐵內部訊息，早在2016年10月，位於和仁隧道與清水隧道之間的路段，一顆目視長、寬、高約1.5到2公尺的巨石曾掉落在東西正線之間的空地上，一位不能具名的台鐵員工當時拍下這張照片。從照片可以看出，這顆巨石只比貨車車頭略小，硬生生掉落在隧道口外，而當時「幸運地」沒有砸在軌道上。

該員工在太魯閣號事件後接受《報導者》訪問，指出當時北上的早班普悠瑪號司機經過這路段看到巨石緊鄰軌道，嚇出一身冷汗，立即通報。

他更透露，2016年事發後，台鐵就認為西正線的兩隧道間的路段僅有250公尺長，司機在黑暗的隧道內瞳孔放大，但白天一出隧道必須有幾秒鐘讓眼睛適應光線的變化，若發生外物入侵軌道時，根本沒有足夠時間拉下煞車，因此當時台鐵調度總所簽發西正線這路段都要限速，增加司機員反應時間。 此外，台鐵當時為了避免再有落石掉落而出意外，處理方法竟是要求工務段派人瞭望、以人工方式進行監控：從2016年事發後至2020年4月1日，單純以人力來確定沒有落石或外物進入軌道，夜間則是改由監視系統監看。僅以「瞭望」或「人工監看」方式來處理，是因循陋習、完全不嚴謹的作為，台鐵內部不少員工認為極耗損人力。

而在人工方式監控了長達兩年多之後，2019年3月，台鐵以「鐵路行車安全改善六年計畫」的經費招標，斥資1.27億元興建西正線的明隧道工程。此計畫是2015～2020年的招標案，但台鐵到計畫結束前不久才順利發包進行明隧道的興建，並將計畫延後至2022年。明隧道工程進行後，該名台鐵員工表示，明隧道內卻長期亂堆雜物，「即使慢速通過都很擔心會不小心擦撞到，這個工地施工紀律非常差，連最基本該淨空軌道周邊的觀念都沒有。」

對時速平均120至130公里的高速行駛火車來說，軌道的清空才是唯一安全的可能。《報導者》在太魯閣事故發生後，搭乘其他列車經過時，發現明隧道內有簡易推車、紙箱、工程樓梯與施工器具等等，萬一雜物在列車通過時傾倒在軌道上，恐怕會再發生憾事。

台鐵內規未跟上《鐵路法》，專家：施工區範圍應擴大、列車通過須降速慢行

台大軌道科技研究中心主任廖慶隆，在2018年普悠瑪事件後，擔任行政院台鐵體檢小組「土木軌道與系統整合」分組主持人。他接受《報導者》專訪時分析，鋼軌鋼輪的煞車，以時速130公里計算，要完全煞停需要36.11秒、煞車距離需要長達652公尺；若是時速65公里，煞停時間則減為18.05秒、煞車距離需要162.9公尺，即使計算緊急煞車的強度，也無法大幅縮短煞車距離（註）。以這次發生事故的路段來看，和仁與清水兩隧道之間僅有287公尺，再加上路線的彎曲，一旦軌道上有外物進入，反應時間更短，司機員根本無法即時煞住。換言之，在改善路線邊坡落石問題之前，通過此危險路段，減速是確保安全的最有效的手段。

依據台鐵「局外單位在本局路線及設施附近施工工作要點」指出，在軌道旁施工，電化區間應離軌道中心5公尺以上，非電化區間可縮減為3公尺以上。廖慶隆指出，按照此規定，只有目前正在施作明隧道工程的西正線屬於工區範圍，必須減速慢行，但事故發生的東正線並不在此限。

廖慶隆指出，《鐵路法》第61條在2014年修法後，除了高鐵之外，「行車視距」都是禁建或限建範圍，第61-2條更列出禁建範圍內不得有建築物建造、障礙物堆積以及其他工程行為等；也就是說，在行車視距內如果要進行任何工程，都需要特別申請與審查。但台鐵內規卻還是停留在僅有5公尺這樣寬鬆的條件，讓《鐵路法》形同虛設，這恐有違法之虞。

回到這次事件的東正線上，廖慶隆認為，明隧道工程緊鄰東正線，按照《鐵路法》行車視距的規定，應該也屬於工區範圍，路線管制是台鐵的責任，如果無法確保行車安全，就該減速慢行；若當時列車能以限速65公里時速通過，或許仍無法避免與工程車碰撞，但至少傷害可以減輕，死傷也不會這麼慘重。

《鐵道情報》雜誌總編輯古庭維也認為，這次太魯閣事故造成非常嚴重的死傷，緊鄰工區的東正線仍維持時速130公里的速限有檢討的必要，更應該重新檢視軌道工區規範。

廖慶隆不諱言，台鐵並沒有把安全當作優先考量，甚至在《鐵路法》都已經明文規定下，內規仍沒有跟上，讓不安全的工區管理成為行車風險，他強烈呼籲台鐵必須全面盤點所有邊坡工程的工區範圍，沒有施工但緊鄰軌道的路段，也要減速，增加司機員反應時間。

台鐵工區外物侵入路線並非頭一遭，廠商罰款即了事

《報導者》取得前年11月14日發生在台南「溫厝廍溪橋改建工程」的擦撞事故檢討報告，怪手在進行維修保養並試車時，侵入列車運行的東正線，導致3181次區間車擦撞到怪手。所幸這起事件僅有長30公分、寬10公分的車體凹陷，沒有發生人員傷亡。不願具名的專家向我們透露，這起工程也是「鐵路行車安全改善六年計畫」的工程之一，與太魯閣號事故如出一轍，但那次的事故因沒有讓台鐵記取教訓，注意到其他工程上的風險管理，僅要求該工程廠商進行檢討改善，最後只對監造單位扣款3,000元、施工廠商賠償與罰款38萬3,590元就結案。

該名不願具名的專家直指，台鐵內部對於事故，通常都對單一事件本身進行檢討改善，完全不會擴及到其他類似工程或檢討規章制度是否有所疏漏，所以無法預防下一次再次發生意外。

2020年8月7日嘉義南靖站的月台電梯新建工程也是類似狀況。施工單位在施工後，工人整理遺留的延長線電纜，不慎掉落到軌道上方的電車線，主吊線因此短路熔斷，造成嘉義至後壁間雙線不通。此位專家表示，這類工區意外層出不窮，卻從未看到台鐵對於施工有全面性的檢討，改善方式也僅是要求工務處各工務段加強監督承攬廠商，並加強員工訓練就結案。

鐵道安全專家、台大土木工程學系教授賴勇成認為，鐵道系統在設計上都是有層層保護，就是為了避免一個疏忽造成嚴重事故，但原本應淨空的軌道，卻不時發生被外物入侵，這次又發生太魯閣號嚴重出軌事故，必須認真檢討各種規章制度當中是否有漏洞，以及怎麼落實到執行面，否則只是下次再換另一個地方發生工安意外。

台鐵體質不改，安全時時堪憂

2018年發生普悠瑪號新馬站出軌事故後，2019年《報導者》在普悠瑪事故一年追蹤調查，第一時間取得345頁的報告全文，並促使交通部將全文公開於網站上。在交通部網站公開的台鐵總體檢報告「第九章結論與建議」裡，點出短期需要改進的安全與維修等議題、檢視營運與財務等長期要改善的方向，並建議成立跨部會推動委員會，協助台鐵轉型。日前外界認為行政院不重視體檢報告，行政院澄清回應，體檢報告列管的144項中已完成109項，仍有35項尚未解除列管。

當時曾任委員的專家私下不諱言地批評，完成109項是說給外行人聽的，仔細檢視未解除列管的35項中，包括組織的行車控制中心、事故分析與對策、票價檢討與營運及資產分離等議題，這些都是跟「台鐵要不要公司化或民營化」直接相關，如果總統府與行政院依舊只改進表面問題，台鐵整體安全要提升，還有很長的路要走。

《報導者》取得交通部內部資料後發現，針對體質改善最關鍵的公司化、企業化或民營化，交通部內部曾多次討論，而評估未來推動公司化的有中華郵政公司、台灣港務公司與桃園機場公司，民營化則有中華電信與陽明海運；但台鐵一直還停留在交通部內部討論裡，始終無法付諸實踐。報告內部具體建議要提出政府承接台鐵歷史財務包袱，持續補貼政策性帶來的負擔，以取得員工與工會共識的前提下，才能在比較沒有內部阻力下推動台鐵組織改造。

「仰賴公務體系去改變是難上加難 」

前交通部長賀陳旦3月底才在運安會以「試論台鐵改善行車安全的方向與策略」為題報告與座談。台鐵太魯閣事故後，賀陳旦接受《報導者》專訪時直言，當時還在與運安會討論，如何在台鐵建立「安全是不可冒犯的價值觀」，沒想到才過不到一週就發生太魯閣事故，台鐵不能把此次太魯閣號事故全部責任推諉給承包廠商，逃避管理與監督責任。

賀陳旦分析，台鐵最大問題在於，運、工、機、電四大部門各行其是，花太多時間在無謂的公務體系往返；舉例來說，一輛故障車要不要停車待修，怎麼協調各單位調度與配合就難以下決定，至今仍沒有一個合格的行控中心當作大腦主導運作，也缺少一個品保部門確實監督各單位把該做的事做好。

他坦言，現在談公司化肯定引起各方反彈，尤其是工會反彈尤其劇烈，但現階段的公營事業受限於行政法規束縛、政治力干預，以及公用與政策性負擔責任混淆等，都是問題，尤其是公務機關「配合」遠重於「適合」，因此台鐵勢必得大規模調整，企業化、公司化或民營化都可以討論，但不能什麼都不做；特別是龐大的負債，必須要府院層級點頭才能開始動手。

賴勇成舉例，普悠瑪事故後，台鐵成立規章程序小組統籌修訂作業，但太多規章程序彼此產生矛盾與漏洞；其中一項新要求是，若「列車自動保護系統」（Automatic Train Protection，簡稱ATP）故障、原地重開一次無效後，通報調度員並以時速60公里的速限駛至可派助理或更換編組地點，但如果列車本身沒有ATP，就不用受到時速60公里限制，包括支線鐵路或維修車都是如此──由此可見，規章沒有涵蓋所有車輛本身就是一個漏洞，這個問題即使發生普悠瑪事故後，仍沒有改善，而這種不同單位管轄業務規章彼此抵觸問題非常多，該建議的都建議了，可是仰賴公務體系去改變真的難上加難。

鐵道民營化有助降低事故？英、日經驗可參考

根據英國皇家統計學會（Royal Statistical Society）的數據，英國在1997年完成車路分離民營化後，每百萬列車公里的死亡事故發生率，以及每10億列車公里的年平均死亡事故發生率都是呈現下滑趨勢。

另一方面，根據日本大學教授松本陽在2010年的研究，JR的每百萬列車公里事故發生率，1987年公司化後呈現下降趨勢，在2000年之後已經逐漸接近私鐵的水準。（註）

註：日本鐵道分成國有鐵道系統與私有鐵道系統，1987年原屬公營事業機構的日本國有鐵道進行分割及公司化成為JR集團。另外，還有第三部門鐵道，指以第三部門方式，由沿線的地方政府及企業或中央政府等共同出資所成立的鐵道公司。

台灣軌道工程學會2019年曾邀請松本陽來台演講並交流，當時松本陽就有分享日本的軌道安全經驗。從日本經驗來看台灣，賴勇成曾分析說明，台灣鐵道若要建立與確保系統安全，必須仰賴一個有效能的組織，台鐵在這方面長期非常欠缺；或許外界會批評，英國與日本民營化與公司化後依舊有重大事故發生，但科學數據可以驗證，事故率下降是不爭的事實。賴勇成指出，台灣以公務體系經營需要高精準度的鐵道系統，實際上是困難重重，內控和考核都出問題，空有制度卻難以落實，先進國家的鐵道營運單位多半都已經改為公股公司或民營公司，我們不能再用僵化的公務機關經營需要高效率、高精準度與高安全性的21世紀鐵道系統。

專家建議：第三方認證機制必須進場

「台鐵買的車輛時速可達130公里，甚至更快都沒問題，但是我們的軌道建設與維修保養跟上了嗎？別說要推動開到時速160公里的快鐵，以現在的狀態，只能降速確保安全」，廖慶隆認為，如同在行政院台鐵體檢報告中所說，將目前邊坡監測預警系統運作狀況、管理機制、資訊判讀、檢測頻率，及可靠度、數據異常因應措施等，建置一套適合台鐵環境的SCADA系統（自動監測、自動採集的數據擷取系統），台鐵各路段必須通過國際認證才能以正常速限行駛，沒通過前認定就是高風險，必須降速確保安全。

廖慶隆強調，台鐵球員兼裁判已經不能信任，只能透過第三方的公正認證機制，才能確保安全有被落實。

總統蔡英文7日在民進黨中常會表示，目前最主要工作是徹底解決台鐵組織文化問題，第二是解決台鐵長期虧損的財務，做好管理與改善財務後，才有更大的空間和彈性來討論最適合台鐵永續經營的模式。

政府類似的承諾在普悠瑪事故時也被提及，但欠缺強有力的領導與決心，使台鐵的工安管理仍像未爆彈隱藏著。50死、218傷的傷痛，此刻台鐵的改革已刻不容緩。

看更多台鐵出軌深度報導
有形的縫補、無形的救贖──專訪大體修復師76行者團隊
誰殺了司機？揭絕命太魯閣號背後台鐵「醬缸文化」，負債逾千億、票價26年未漲...
【體檢篇】重現被消失的行政院報告，揭露台鐵殖民化危機
【官場篇】檢方的殺手眼淚：起訴2主管仍「辦不了」台鐵官僚體系
【體制篇】台鐵財務失速列車：1人當2人用，每天一開門就賠400萬

更多相關新聞
檢扣怪手追工程車鬆脫過程 現場兩人 事發對話全都錄
太魯閣號事故 肇事工程車副駕非法移工落網
知情人士：李義祥自開怪手拉工程車卻鬆脫
林佳龍：已提辭呈 無人慰留
台鐵產工：先改革交通部