【Yahoo論壇／劉宜君】就醫捨近求遠 問題不在於錢

作者為元智大學社會暨政策科學學系教授

近日新聞披露健保署研議將部分負擔由「定額制」改為「定率制」的可行性，消息一出，引起各方討論。根據全民健康保險法第四十三條第一項規定病患應自行負擔門診或急診費用的百分之二十，居家照護醫療費用的百分之五。但如果沒有經過轉診，直接到地區醫院、區域醫院、醫學中心門診看病時，需要分別負擔百分之三十、百分之四十及百分之五十。

前述條文即「定率制」的概念，但在健保開辦時，由於民眾批評「定率制」的部分負擔費用過高，為化解民怨，實施短暫時間後，改為採用「定額制」，並實施至今。也因此健保法第四十三條內容並存「定額制」與「定率制」。

近年為落實醫療分級與雙向轉診，健保署屢次提出各種策略，希望改變民眾的就醫習慣。例如從去年4月15日起，民眾如果透過轉診程序看病，在醫學中心的部分負擔由210元降至170元，區域醫院的部分負擔由140元調降至100元；但如果是直接到醫學中心看病，民眾的部分負擔由360元調高為420元。惟以調高部分負擔作為改變民眾就醫習慣的做法，顯然效果有限。

事實上，健保開辦近23年，已多次微調部分負擔，由於每次調整幅度有限，結果是部分負擔越調整、大醫院越多，沒有明顯改變醫院與基層的門、急診就醫分佈。因此，以增加病人就醫的經濟負擔，意圖改變民眾就醫行為，達到落實醫療分級目的，已多次證明不能治標，更遑論治本。

如果試著將心比心，作為病患，若能花較少的交通時間與就醫費用，到住家附近的醫療機構看病，絕對是就醫首選。問題是基層醫療環境難滿足多科照護的多重慢性病患者與高齡者，或是需要檢查、檢驗的病人，或是癌症急性治療期後的返診、末期病人的疼痛處理，因而必須選擇長途跋涉至醫院，也耗費相當多的時間與成本。

因此，當健保署研議將部分負擔由「定額制」改為「定率制」的消息批露後，各界議論紛紛。其中醫界指出，若改為定率制而沒有配套措施，對於弱勢就醫者將造成龐大的負擔，例如癌症醫療的費用往往動輒百萬元，如果部分負擔百分之五十，一般民眾難以負荷。而台灣醫療改革基金會從病患立場指出，分級醫療是應該的，但要調高部分負擔，應該做好配套，包括提升基層醫療的水準以及家醫制度。

其實病患偏好到大醫院看病，亦非台灣獨有的現象，上世紀的瑞典也面對醫院病患擁擠，而病人候診時間長的現象，但透過積極培訓基層醫療的全科醫生、提高基層醫生的收入，以及建立「一站式就診服務」的社區衛生服務中心，使病人不需要去醫院就能接受全科醫生、專科醫生、檢驗等完整的醫療服務，並透過分散式醫療，讓病人依照疾病的輕重緩急和治療的難易程度到不同級別的醫療機構接受治療，最終讓病人可以就近在家門口看病。

由此可知，病患就醫捨近求遠，根本問題不在於部分負擔費用，而是著眼於就醫品質與效率。健保署已多次透過調高部分負擔金額，試圖達到分級醫療的目的，但效果未如預期，此次乾脆研議將「定額制」改為「定率制」，讓病患費用負擔更「有感」，以經濟手段迫使病人分流。

在此呼籲健保署應「把脈」正確，醫療生態平衡問題仍應回歸提高民眾就醫品質與效率的醫療制度著手，否則無法解決醫療生態與資源傾協的問題，可能製造更多的就醫弱勢族群，衍生其他社會問題。

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