假牙一顆賠五千元 誰說了算？

高雄吳先生問： 我是披薩店的送貨員，一個多月前，我在外送途中為了閃避一隻從路旁衝出來的小狗，與另一部機車發生對撞，對方輕傷我卻斷了二顆門牙。因為其中一顆牙根嚴重斷裂，醫師建議我植牙，總共花了八萬七千多元。

還好我有投保B公司的傷害險，也附加了十萬元的傷害醫療，原本以為在十萬元額度內可以獲得全賠，結果B公司卻只給付一萬元，業務員說公司規定牙齒一顆只賠五千元；可是我的機車強制險卻一顆賠一萬元。請問，這個標準是主管機關規定的嗎？我的保額明明是十萬元，為什麼可以只賠一萬元呢？

中心顧問協助： 假牙的理賠糾紛由來已久，也一直困擾著保險理賠人員，主要是因為假牙的裝置，常因材質、美觀、個人喜好等因素，有很大的選擇空間，因此費用差距極大。而且在性質上，假牙比較偏向屬於器材費用而非醫療費用，因此目前健保並未將義齒納入給付範圍，而商業醫療險也僅限意外事故所致，而且裝置次數以一次為限。

一顆五千元 是保險公司的內規 由於大多數保險公司並未在費率中反應義齒的費用，因此，為控制成本，就採用內規方式，以每顆限額多少理賠，金額從一顆限額二千五、三千、四千、五千到六千元都有，而五千元是最多公司採用的限額，不過，也有少數公司主張假牙非屬醫療費用而不賠。

非因意外導致而拒賠 也是常見糾紛 另一類跟假牙有關的理賠爭議，則是意外認定的問題。

由於意外醫療險必須是外來傷害事故導致的牙齒損害才能理賠，曾發生保戶提供的牙齒影像檢查，可看出牙齒斷裂，沒有明確的意外傷害事故，但保戶卻堅稱是咬硬物導致斷裂，而要求保險給付等情事。因為牙齒外表的琺瑯質很堅硬，如果不是很強大的撞擊力，不容易斷裂，通常極可能是因為蛀牙或牙周病造成牙齒本身脆弱所導致，這類的牙齒理賠糾紛也時有所聞。

強制車險規定 一顆假牙限額一萬元 吳先生因為車禍造成兩顆門牙斷裂，一顆用植牙、另一顆用固定牙套方式處理，總共花了八萬七千多元，他從強制車險獲得二萬元賠償，但他所投保的十萬元限額的傷害醫療險卻只理賠一萬元。

強制汽機車責任保險之所以賠償二萬元，是因為強制車險訂有明確的給付標準，規定「義齒器材及裝置費：每缺損一齒以一萬元為限。但缺損五齒以上者，合計以五萬元為限。」而承保傷害醫療險的B公司，則如上所述，是依自家內部的規定，採每顆最多理賠五千元的方式處理。

基金會 為客戶爭取到全額理賠 雖然根據「人身保險商品審查應注意事項」，主管機關同意保險公司對於義齒可以約定限額理賠，但是保險畢竟是雙方合意的法律契約，如果保單條款沒有規定採限額理賠，保險公司自行以內規作為給付標準，不但在法律上站不住腳，更讓保戶有不良觀感。

何況傷害醫療險保單條款明確寫著「被保險人於本契約有效期間內遭受約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內，經登記合格的醫院或診所治療者，本公司就其『實際醫療費用』，超過全民健康保險給付部分，給付傷害醫療保險金。」吳先生發生的意外事故明確，牙齒的醫療費用也都在合理範圍內，對於在所投保十萬元限額內的實際支出，B公司理應全額給付。

本案經基金會溝通，很快就獲得B公司回應，最後改以全額理賠，讓吳先生拿回剩下的七萬七千元的保險給付。