Yahoo奇摩新聞 副本理賠恐絕跡 對民眾將造成深遠影響 實支型住院醫療險的改革方向
假設金管會「不溯及既往」為真，未來實支型醫療險市場，恐怕還會出現滿大的問題及亂象，需要靠政府官員的智慧因應，才可能化險為宜。（圖片來源／信傳媒編輯部）
去（2023）年年底，金管會保險局副局長蔡火炎在例行記者會證實，未來實支實付醫療險將朝損害填補原則進行改革，即各家保險公司理賠總額以保戶實際支出為上限；現行規定投保限額3張，未來新制上路，將回歸各保險公司核保機制把關，並在理賠加入損失分攤機制。
蔡火炎解釋，未來保險公司新保單將落實損害填補原則，但在新制前賣出的實支實付醫療險，還是會按原先契約約定及理賠原則處理，換言之，新制並不溯及既往舊保單。
在此一新聞曝光之後，照例保險通路出現一波搶買副本理賠保單的浪潮，保誠、台壽等多家壽險公司陸續下架相關產品。台新人壽則在4日晚間，也發文通知保經代通路，將從9日起，調整實支實付住院醫療險核保規定，只能當「第一家」，也成為本波停售潮中，第6家更改規定的公司。
目前來看，市面上能接受醫療收據副本理賠的，只剩安聯及台銀人壽。一旦這兩家之後也跟進停售，或更改投保條件，副本理賠恐將絕跡。且據了解，目前各家保險公司對於實支型保單的「內規」普遍是：只接受「一正本、一自負額」。
也就是說，保戶若已經買過一張正本理賠，以及一張有自負額的實支實付住院醫療險，就再也買不到任何實支型保單了（目前可能剩下團體保險有副本理賠的機會）。如此一來，當副本保單全數停賣，對於民眾的影響將是深遠而嚴重的。因為，他們將買不到任何實支型醫療險，包括「正本理賠」的保單。
更重要的是，根據業者實務經驗，假設金管會「不溯及既往」為真，未來實支型醫療險市場，恐怕還會出現滿大的問題及亂象，需要靠政府官員的智慧因應，才可能化險為宜。
在實際提出最佳改革方向之前，勢必得先釐清一下：為何實支型住院醫療險必須改革？整體來說，其理由有二：其一，是目前及未來的醫療費用會不斷地爆增，保險公司相關保單的虧損持續增加（據媒體報導，部分保險公司的損失率近7成）。
且其二，現有舊的實支型保單商品內容，早就是「不入流」了。例如像是最近一直在爭議的「門診費用並不理賠」等，已嚴重不符一般大眾的實際需求與期待。
不溯及既往下，不論新、舊保單未來理賠都會有問題
但是，媒體報導金管會的「不溯及既往」做法，卻極有可能衍生出以下兩大問題：
首先，如果不問新、舊保單，全都採取金管會所規劃的「損失分攤機制」，會出現的第一個問題便是：過去儘管有不少保險公司，推出「可副本理賠」的實支型住院醫療險。
但是，仍有幾家大型公司，非旦只接受「正本」理賠，且只願意「當第一家」（例如富邦、國泰及南山）。也就是說，過往保戶若要買實支實付型住院醫療險，第一家必須跟這些公司買；之後，保戶想要買其他家的實支險，保險公司也不會管。
但如果保戶，已經買了其他家公司的實支型保單，不管是不是正本或副本理賠，這些公司在核保時，都一律「拒收」。就算保戶「騙」過保險公司的查證。未來在實際理賠時，由於保險公司規定申請理賠一定要「正本」，理賠之後原正本收據也不會退還，保戶就只能拿原收據的副本，去向其他「可收副本」的保險公司申請理賠。
正因為有幾家保險公司，要求實支型保單申請理賠時「必須使用正本且不退還」，所以，未來假使新制「不溯及既往」，保戶由於只能買到「正本理賠」的保單，理賠時也會面臨「無正本可以向第二家公司（新買保單所屬公司）申請理賠」的窘境。
其次，據了解，在民國107、108年間，各保險公司是因著監理單位「默許」，但非「白紙黑字」的行政命令，而確定了由業者自行評估風險及自律的「副本理賠可買3張」的遊戲規則。
但是，就算未來法規「不溯及既往」，過往銷售「可副本理賠」保單的公司，特別是損失率超高的幾家，在「保戶所買舊保單仍然有效（可申請理賠）」之下，仍舊難以達到「止血（降低損失）」的目的。
正因為「不溯及既往」有以上兩大問題，就有業者私下建議：
首先，全面回歸「損害填補原則」的「只能以正本申請理賠」，對於過往買到副本理賠的保戶，假設保險公司原本在精算上，就有考量「副本理賠」的風險值，就應該退還該部分的保費。
其次，針對過往銷售「理賠只限正本」的保險公司，監理單位亦可要求其更改契約，並要求其加入所有新、舊保單的「損失分攤機制」。因為目前依法，主管機關是有權利，透過發佈行政命令的方式，要求保險公司修改契約條款理的保障內容及費率。
新制保單理賠採「均分法」，會比「按投保比例分攤法」更簡便
最早在「全部正本收據理賠」時代，保戶會先挑一家公司申請。當實際醫療收據的金額，超過第一家的投保金額上限之後，保戶會再拿著第一家保險公司所開具的「差額給付證明」，向所買的第二家，或第三家保險申請理賠。
據曾經幫客戶進行理賠的保險從業人員表示，過去曾發生不少，第一家業者「不想先賠（可以降低自家保險公司「出險（理賠）」機率，相對增加其他家公司「出險」）」，就出現「儘量挑保戶毛病」或「只願按日額理賠」的情形。
這位從業人員分析，正因為以上的情形，也是市場上後來會開始出現「副本也可理賠」的「融通理賠」興起原因。這位業務人員進一步表示，當市場「只收正本理賠」時，民眾便會傾向選擇「理賠最阿沙力、理賠快速」，且「公司品牌大」的保險公司。他認為，「可副本理賠」實支型保單之所以流行起來，也與「中、小型保險公司可藉此創造保費收入」的求生方式密切相關。
不過目前，各保險公司都還在引頸好奇，主管機關將如何訂定「損失分攤機制」的遊戲規則？一般來說，損失分攤有兩種方式，一是「均分」，另一則是「按保戶投保金額比例分攤」兩種。
有業者私下表示，由於各家保險公司推出的實支型住院醫療險，保額及內容都天差地別。所以，儘管「按保戶投保金額比例分攤」可能較為公平，但採「均分法」，實際施行起來恐怕才會更加容易及簡便（請見下表舉例）。只是，投保限額低的公司（例如下表的「甲公司」），恐怕就會「非常不樂意」了。
期望保單內容更多元化，例如將門診納入
金管會雖然有心，想對「可副本理賠實支險」的亂象進行改革。但前面已經提及，在醫療新科技日新月異進步之下，實支實付型住院醫療險可以說是非常的「不入流（不符合民眾實際需求與期待）」。也就是說，金管會若有心改革，不能只是改「副本」理賠一項而已，而應該要針對實支型保單，進行大刀闊斧地「翻新」才是。
有關「實支型保單不符民眾需求」的內容，除了前一陣子談的「門診醫療不理賠（只限住院理賠）」外，更重要的是：現有實支型保單都有「理賠上限」，並不是真的「民眾實際花費多少，保險公司就理賠多少」。且更重要的是：各保險公司的「限額」，對照現在目前基本手術30、50萬元，以及癌症新藥動輒百萬元起跳的現實，根本就是「嚴重不足」。
儘管近幾年，各保險公司也開始推出所謂「有自負額」的實支型保單，但仍不免有其問題：首先，理賠還是「只限住院」。所以，假設民眾非住院，而是在門診所進行的花費（事實上，由於醫療科技的進步，現在很多新式手術及用藥，都是在門診進行），很難申請理賠金。其次，最高限額也不多，多半只有幾千到數萬元而已。
最後，也是更重要的是：假設日後採取新的「損失分攤機制」，由於這類「自負額」保單，就只賠「超過自負額」的部分，保戶的醫療收據只有在「超出自負額」之外，才會獲得理賠，業者預估這類保單，將會因為不受民眾青睞（多數小額醫療支出，恐將無法像之前那樣獲得「回收」）而「漸漸被逃汰」。
建議用「健保替代保單」取代所有現行保單
據了解，民國82年全民健保上路之前，國內是有一些保單，有將「門診給付」納入保障之中。為了避免買了這類保單的保戶，不願意納入全民健保，當初監理單位也是以一紙行政命令，就要求這些保單將「門診給付」剔除在外。
所以，為了讓實支型住院醫療險「跟得上時代潮流」，並且避免以上「不溯及既往」的問題，業者認為金管會若真有心，想徹底改革實支型保單，大可用一紙行政命令，讓所有現有舊保單「停賣」，同時讓所有有買實支險的保戶，以「不需體檢」的方式，直接轉換到新的「健保替代」型新保單。
簡單來說，這種「健保替代」型的實支型保單就是：「超出健保理賠給付」的部分才有給付，且門診費用也可理賠。但是，為了避免保險公司的理賠風險「無限大」，以及保費精算的方便，也同樣得訂定一個「理賠上限（限額）」。
舉例來說，一張保單設計成「門診自負額1萬元，最高限額3萬元；住院及手術雜費自負額2萬元，最高限額20萬元（實際設計時，限額也可以再提高，但保戶所繳保費，也會同時增加）」時，若保戶扣除健保給付後，實際醫療費用是「門診3萬元、住院10萬元」，則可以從這張保單，分別獲得「門診2萬元」，以及「住院8萬元」的理賠金。
可以這麼說，這種「健保替代」型保單，在當前健保財務危機，自費醫療已經成為不可逆趨勢之下，的確能夠同時符合民眾，以及醫界與健保署的期待（因為），很值得有心改革的金管會官員們參考。
當然，也許會有人擔心，假設健保替代保單推出後，往昔那些「日額型」住院醫療險、分次給付型的癌症險，或是一次給付型的重大疾病險、癌症險，會不會就此「乏人問津」？
對此，深耕客戶的業者則表示，由於以上幾種保單，與實支實付型住院醫療險的給付範圍並不相同，想要尋求不同健康保障範圍的保戶，還是會有投保的需求的。
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