實支實付避踩紅線 投保留意4重點

▲禾馨詐保案引發外界對實支實付醫療險的關注,壽險業也供避免踩紅線及投保注意事項的建議。(圖/取自 Pixabay )
▲禾馨詐保案引發外界對實支實付醫療險的關注,壽險業也供避免踩紅線及投保注意事項的建議。(圖/取自 Pixabay )

禾馨醫療集團旗下診所因涉嫌開立不實醫療診斷證明,醫師聯手孕婦涉嫌詐領醫療保險金遭起訴,也讓實支實付醫療險現有3張限制及副本理賠制度引發關注,金管會表示,在兼顧維護民眾權益與保險公司風險控管之下,將審慎討論,必要時再檢討相關規定。國內壽險業者則發現有保戶會誤踩紅線貪圖小利,有些是保險掮客或黃牛不當勸誘或提供不當訊息,讓保戶面臨法律訴追,但其實絕大多數的保戶或醫師都是良善的,也建議保戶根據自己所投保的商品內容,提供確實的申請文件,基本上就不會有違法的風險。此外,因現行實支實付每人限買3張之下,包含1張正本理賠、2張副本理賠,建議民眾在投保前留意4大注意事項,以保障自身權益。

全球人壽指出,由於民眾的醫療費用支出日益高漲,實支實付醫療險為民眾轉嫁醫療費用支出的必備保險,然有不肖份子利用實支實付醫療險的制度獲取不當利益,如何防堵有心人士濫用醫療及保險資源,才是當務之急,若取消副本理賠,恐會造成民眾實支實付醫療險額度不足,造成民眾接受醫療後另外要再付醫療費用,增加民眾負擔,而且變成民眾得購買高額的實支實付醫療險,以備足夠之保障額度,但高額實支實付醫療險之保險費勢必更貴。

對於壽險業者如何發現理賠異常或有詐保嫌疑?目前可應用大數據技術分析,發現理賠案件的申請頻率或申請金額等情形異於常態,再對於異常理賠案件做深入的查證,而系統對於異常理賠案件也有警示功能,供理賠人員參考。

富邦人壽確實也有發現一些保戶誤踩紅線貪圖小利,有些是保險掮客或黃牛不當勸誘或提供不當訊息,讓保戶面臨法律訴追,但相信絕大多數的保戶或醫師都是良善的,對於任何類型的理賠申請,理賠單位若遇到發生少數有疑義的個案,基於風險管理,將會進一步確認釐清是否符合給付的條件,也不會因禾馨案影響到其他保戶權益,目前多數剖腹產的理賠申請,並未受到影響。

至於保戶該如何避免自己踩紅線陷違法?富邦人壽表示,只要保戶根據自己所投保的商品內容,提供確實的申請文件,基本上就不會有違法的風險,加上保險公司都有提供便利的理賠申請管道,不需要委由他人代辦。全球人壽也提到,探究禾馨案的情形,實際上是醫師和病患勾結製造假診斷書或假病歷,對於保戶來說,只要疾病或傷害屬實,且接受必要的治療,即不會有觸法情事發生。

不過,目前醫療險有定額給付及實支實付,尤其實支實付自2019年11月8日起每人最多只能買3張,民眾投保要注意什麼?全球人壽說,以現今醫療費用日益高漲,建議仍先以實支實付醫療險為優先,才有足夠之醫療費用保障,並要注意保障額度是否足夠,減少民眾對醫療費用的負擔。

富邦人壽也提醒,醫療支出已隨醫療科技進步,於自費項目及額度逐年增加,建議以住院日額型搭配實支實付醫療險,打底基礎醫療保障。若行有餘力可再透過一次性給付的重大傷病險,補強經濟保障,有效轉嫁罹患重症的風險,補償收入中斷的損失。

在醫療保障額度上,富邦人壽建議住院日額安排一天至少3千元,以支應病房升等或無法工作、家人請假照護的經濟損失;其次是有雜費上限30萬元的實支實付醫療險,可用來支應健保不給付、自行負擔的費用及病房費差額。再來是針對癌症、中風等特定傷病、重大疾病,規劃重大傷病險,至少維持2年家庭年支出,保額200萬元,可支應立即、龐大的醫療費用,不必擔心收入中斷,並可把握治療黃金期、安心治療,有能力選擇更佳的治療品質。

同時,在購買實支實付醫療險前,也有4大重點要注意,包括理賠項目實支實付是「限額給付」、給付項目涵蓋「門診手術」保障、手術條款列入「協議比照認定」、「保障年期」符合高齡趨勢。富邦人壽指出,一般實支實付險以不同計劃別來區分等級,每一個等級具有不同的給付上限,更依照理賠項目分為「病房費」、「手術費」、「住院醫療費用(雜費)」3大項,在限額內按照收據金額理賠。

也於現今醫療進步,有些手術不需住院,門診手術即能完成,如子宮鏡手術、白內障、大腸內視鏡息肉切除、結石取出術等,建議挑選時應將門診手術納入考量,且理賠範圍應涵蓋門診雜費。

此外,通常保單條款會列出好幾頁的手術認定理賠項目,但隨著因應手術科技日新月異,有些手術可能未被列入條款當中,因此可留意條款中是否列入「協議比照認定」字眼,以保障自身權益。由於過去實支實付醫療險多保障至75歲,考量國人平均餘命增加及自費醫療成本提高,預算可負擔下建議選擇延續至80歲或終身的實支實付商品。

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