Yahoo奇摩新聞 明明住院卻被拒賠？「實支實付」必知眉角一次看
文／橘世代
年過半百身體狀況多，生病意外住院容易造成經濟負擔，為了補足醫療缺口，許多人會購買「實支實付 」理賠 的醫療保單 ，不過保險達人提醒，「實支實付」屬於有限額給付的保單，並非全數理賠，假設熟齡族「半路投保」加保到70~75歲，需支付的保費可能遠遠超過總理賠金，投保前更應謹慎評估，保費和理賠是否符合比例原則。
實支實付非照單全收 愈老買愈貴
平民保險王劉鳳和說明，大家常聽見的實支實付保單，通常會先投保一個主約，然後附加實支實付的保單，為一年一約，到期後不會退保險金，並且以自然費率為主，依照死亡率、損失率微幅逐年調高保費，換言之，年紀越大、保費越貴，最好趁著年輕、體況佳、保費低的時候購買，而非等到中年以後、體況出問題後再來尋求保障。
劉鳳和表示，年過半百的熟齡族患有癌症、結節，或長期服用降血糖、降血壓、膽固醇等慢性病藥物的比例高，保險公司若調閱到類似就診紀錄，承保的意願也會打折扣，要不然就是調高保費，或是排除患有疾病的部位、不承保；日前一名女性客戶希望加保實支實付，但因先前有手術割除子宮肌瘤與子宮的病例，按理來說，應不再復發，最後保險公司依然沒有承接的意願。
他舉例，「實支實付」主要是理賠病房費、雜費（更換自費藥物）、手術費，並非終生保障，到期後也不會退還保費。50歲之後買實支實付醫療險 ，假設從當年度開始繳納保費，每年約2萬元左右，並逐年增加，換算10年下來，保費至少需要30多萬。萬一碰到常見的老年退化疾病，像是白內障、髖關節置換、膝蓋置換、心臟支架等手術，每一次的手術花費頂多6~7萬元。換算下來繳的實支實付保費，不一定比較划算。
倘若是門診手術、沒有住院事實，可能也無法申請「實支實付」保單理賠，他也說，大家更該思考一點，所付的保險費和理賠金是否符合自身需求？是否真的需要購買這類型的保單？
住院被拒賠 實支實付理賠糾紛注意
他表示，實支實付這類保單，屬限額保單，是保險公司決定給付範圍，部份自費藥物或額外的醫療行為，不見得可以百分之百獲得理賠。曾有患者因牙周病住院欲申請理賠卻失敗，健保紀錄顯示已無該顆牙齒（已被之前醫療院所拔除），後來發現是醫療院所胡亂申報，造成後續保險公司不願理賠，所以建議投保之前，先透過健保APP系統查詢，醫療院所是否登載一些不實疾病，若有發現最好事前提出申訴，避免之後理賠產生糾紛。
實支實付醫療險 理賠金額案例
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