【專文】談「血栓」

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很多人對「血栓」這個醫學名詞並不陌生,尢其最近由於發現打新冠病毒疫苗後,極少數的人有產生血栓的副作用,「血栓」又再度成為大家耳熟能詳的新聞話題。為了讓大家對血栓有更多的了解,我想介紹一下,有關血栓的幾個重要觀念。

血栓就是血管內的血塊。可以發生於動脈,也可發生於靜脈。英文血栓有兩個字;thrombus(栓塞)是指在心血管系統當地產生的血塊,而embolus(栓子)指別處產生後流過來的血塊。血栓會引起血液循環不通暢,動脈的血栓會減少甚至中止血液供應,而使靠那條血管供應的組織缺氧或壊死。靜脈血栓則會使靠那條靜脈引流的地方充血/水腫。

流血時,能夠迅速止血是人體非常重要的一個機能,而止血的第一歩驟就是在流血的地方產生血塊。血液有一套凝血系統,專管使血液凝固,但是凝血系統太強勢,或有不正常的血塊形成(如動靜脈內的血栓),都會傷害到身體。所以另外還要有一套溶血系統負責使血液不會產生不需要的血塊/血栓。平時這兩套系統處於平衡狀況。有一些疾病嚴重時會產生這兩個系統都同時失控的狀態,一方面在全身動靜脈發生很多血栓,消耗了很多凝血的因素,而大量血栓又刺激溶血系統製造過多促進血塊溶解的化學物質,所以血液無法凝固而出血。這種既有不正常的血塊(栓)形成,又出血的症候群,是consumption coagulopathy(消秏性凝血病,又叫瀰漫性血管內凝血)。死亡率很高。

為什麼會產生血栓?

十九世紀初葉,就有一些醫學先進開始研究血栓形成的原因。偉大的德國病理學家菲爾紹(Rudolf Virchow)在這方面的貢獻頗大。他提出一些促進栓塞形成因素的觀念。1856年他發表了周邊靜脈的栓塞移動到肺部造成肺栓子的報告。近代醫學對血栓形成的了解,和菲爾紹的描述有相似之處。在上世紀七十年代,研究血栓的學者,提出三個產生血栓原因的共識,同時決定把血栓形成的三個要素:血液停滯(stasis),血管內皮細胞(endothelium)受傷和血液高凝結狀態(hyper coagulability),命名為威爾紹三要素「Virchow triad)。

在1960年代,醫學界從有些打抗凝血的的肝素(heparin)病人,反而會產生新的血栓而發現另一個產生血栓的新原因。 原來打肝素的人,身上產生一種抗體,這個抗體可以攻擊肝素和血小板的結合體,使血小板䆁放凝血酶,因之啓動一連串的凝血機轉而產生血栓。

今年2月開始注意到,有極少數人(在英國打過近三千三百萬施打AZ疫苗的人有309例;在美國八百七十萬打嬌生疫苗的人有28例)在注射新冠肺炎疫苗後,血小板大量減少,而且在較罕見的腦靜脈或內臓靜脈產生血栓。雖然這個副作用的病理機轉還有研究的餘地,但是目前認為和肝素引起的血栓,同樣是因抗體破壞血小板,䆁放凝血酶所導致。至於為何血栓會發生在平時較少發生的部位,目前還無法解釋。

血栓有關的疾病

血栓和許多心血管疾病有關,主要的有以下幾種:

1.腦中風:腦中風有百分之八十五至九十是血栓引起的(另外百分之十是由於出血)。血栓可能來自心臓(心房顫動是主因之一)、頸動脈和腦血管。
2.心肌梗塞:比較嚴重的心肌梗塞,如在發病三小時内做導管,冠狀動脈内可以看到血栓。
3.深層靜脈栓塞(DVT, Deep Vein Thrombosis):長期臥床不動,尢其是手術後或重病臥床,都容易得下肢深層靜脈栓塞。另外有兩類人得血栓的機率增高,他們是癌症病人及吃避孕藥的女人。
4.肺栓子(pulmonary embolus):大部分的肺栓子起源於下肢(或上肢,較少見)的深層靜脈栓塞。十個裡一個有大腿部深層靜脈栓塞的人,血塊會移動到肺動脈,造成肺動脈栓子。肺栓子是急症,短期內再發的機會很高,再發後的死亡率也高。

動脈或靜脈的血栓都可影響健康,甚至導致死亡。治療和預防(有時候如果研判有產生血栓的高風險時,則有必要預防)都是要用抗凝血的藥物(有打針也有口服的)。決定要用抗凝血劑時,常常早開始比晚開始吃好,可以減少後遺症。使用抗凝血劑最大的問題就是會有出血的副作用,而出血最不好的部位就是腦出血。在人體複雜的凝血和溶血兩套系統之上再加入藥物,要維持適當的凝血和溶血機能,有時有點棘手。不過,大家可以放心,很多血栓有關的病,要不要吃抗凝血劑,都已經有過很多研究,醫師在決定開凝血劑給你時,也都考量過你吃抗凝血劑的利㢢相比,一定是利多於㢢的。還有一點,以前口服抗凝血劑只有一種(coumadin可邁丁),現在有幾種比較容易使用,而且出血或腦部出血的機率也較少的新藥。

血栓是很重要的病,要和醫護人員合作,好好的預防或治療。


動脈或靜脈的血栓都可影響健康,甚至導致死亡,要和醫護人員合作,好好的預防或治療。血管示意圖/Pixabay

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