恩主公打BNT原液…25人慘受害！醫曝護理師血汗「手呈雞爪狀」：還會再發生

記者歐怜伶／綜合報導

新北市三峽恩主公醫院27日驚傳替25位民眾施打未稀釋的BNT疫苗原液，新北市衛生局因此宣布，即日起將停止該醫院疫苗施打作業一周作為懲處，但血管外科醫師吳欣岱直言，「有些狀況是工作人員疏忽，但大多真的都是制度問題」，也呼籲，需要去抽絲剝繭背後的原因進行改善，否則通常還會再發生類似事件。

中央流行疾病指揮中心發言人莊人祥針對恩主公醫院替25名民眾施打BNT未稀釋原液表示，經過初步調查，是因為值班人員誤將未開封的25瓶BNT疫苗當成剩餘殘劑，才會抽取原液中的0.3ml替民眾施打，導致出現異常接種的事件，也等於這些民眾施打了4倍濃度的疫苗。

吳欣岱29日在臉書指出，幾年前曾擔任醫院的病安主任，工作內容要審視所有醫院中會影響病人安全的事件，小至走廊上的畫掉下來敲到人，大至非預期的死亡案件都會經過她，但也解釋，儘管有些是工作人員疏忽，但大多都是制度問題。

吳欣岱舉例，若病患給藥錯誤，可能是機率，但若一而再、再而三的發生在不同工作人員身上，那就該檢討是不是有藥物特別容易混淆，進而討論改進別種外觀的同類藥物，或是藥劑部隔開擺放方式，又或者是病人抽血檢體配送成隔壁床的抽血單，導致抽血結果差距很大，是不是代表目前護理、傳送流程的配合有疏漏。

吳欣岱解釋，BNT是目前稀釋、施打最複雜的疫苗，其實像這種vial瓶包括AZ、莫德納都很難抽，除非像是高端1劑1支的劑型，但製造成本和運送成本都會高上數倍。

吳欣岱提到，有沒有想過一個人極限能夠做多少工作量，如果換工作去思考，一個廚師一天能炒多少份青菜、一個司機能不能完全不停歇的載客、一個工程師能不能日以繼夜的debug，也分享自己去支援疫苗站時，護理師一天內需抽200至300之藥，抽完坐在旁邊手都呈雞爪狀，不禁直呼，真的很辛苦。

吳欣岱強調，特別分享這個，不是要開脫這次的施打錯誤，只是提醒在不斷降低成本（cost down）的制度中，發生一個錯誤後，最容易的解決方法就是找戰犯，但要改善流程及避免以後再發生，就是正視問題背後的原因。

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