最多糖尿病友的疑惑:血糖、血壓、血脂要控制到多少才不用「洗腎」?

陳稚華
信傳媒

糖友的「血糖、血脂及血壓」到底要控制到多少,才不用擔心要洗腎?(圖片來源/peter@pixabay)

今年55歲、目前是公司小主管的沈先生,身高172公分、體重90公斤,平日因工作繁忙鮮少運動,但不菸不酒自認還算健康。日前公司健檢結果出來後,卻被「滿江紅」的體檢單給嚇到,帶著太太一起來到診間,想進一步諮詢建議......

體檢單詳細記錄沈先生的各項指標:「診間血壓145/95mmHg,飯前血糖190mg/dl,總膽固醇(Total cholesterol) :240mg/dl,高密度脂蛋白(HDL) :38mg/dl,低密度脂蛋白(LDL):160mg/dl,三酸甘油脂(TG):210mg/dl;肌酸酐(Cr):1.5mg/dl,預估腎絲球過濾率(eGFR):52ml/min/1.73m²;驗尿有兩價的蛋白尿。」

成美診所主治醫師歐威廷表示,沈先生笑說自己以前的考試成績單從沒這麼「紅」過,婚後這20年來胖了約20公斤,去年就已診斷有第二型糖尿病及高血壓,中間吃了一年藥,之前的醫師追蹤時也曾告知有蛋白尿的情況,但沈先生覺得也沒什麼不舒服就有一頓沒一頓的吃藥。

糖友的「血糖及血壓」要控制到多少,才不用擔心要洗腎?

「他太太告訴我說,沈先生的媽媽因糖尿病腎病變已洗腎多年,近年更是常因病纏綿病榻。他太太也很疑惑:『到底血糖及血壓要控制到多少,才不會影響到腎臟?』她很擔心先生步入腎衰竭以致要洗腎的窘境。」歐威廷敘述。

肥胖、血糖、血壓、血脂正一步步吞噬沈先生的健康,且藉由家族史、病史及抽血驗尿數據佐證,也可以合理推測沈先生極有可能罹患糖尿病腎病變。

「並非所有糖尿病病患皆會產生糖尿病腎病變,過去一些研究發現,在糖尿病的患者身上其發生率為20-40%。」歐威廷進一步指出,曾有研究報導過的危險因子包括男性、年長者、遺傳、種族(如黑人、印地安人、西班牙裔、亞裔、太平島裔)、血糖控制不良、血壓控制不良、肥胖及抽菸。

且糖尿病腎病變的特點就是緩慢進展、無聲無息謀殺腎臟,若不及早篩檢及治療,持續惡化的腎功能可能會變成末期腎病變,造成要洗腎或腎臟移植的窘境。

歐威廷表示,糖尿病腎病變的診斷條件包括2點:

1.糖尿病患者出現白蛋白尿 或者/且 腎絲球過濾率降低(eGFR< 60ml/min/1.73m²)

2.要排除其他造成腎臟損害的原因

「依據過去研究,第一型糖尿病患者多數要罹病5年以上才會產生中度白蛋白尿,10年以上腎臟產生明顯傷害,且這時95%的病患會合併眼底病變,診斷上較為容易。」歐威廷解釋,但第二型糖尿病剛被診斷時即有可能同時合併糖尿病腎病變,僅有約65%的患者同時合併眼底病變,因此診斷時須小心排除其它會造成腎衰竭的原因,若有需要時,必須考慮腎臟切片排除其他造成腎衰竭的原因。

沈先生當日來門診,歐威廷立即幫他抽血及驗尿,3日後復診時得知沈先生的糖化血色素(HBA1c):9.3%及單次小便中的白蛋白及肌酐酸比值(urine albumin- creatinine ratio, UACR):150g/mg。沈先生也帶來去年一連串的報告,「原來他在診斷糖尿病的同時已經有中度白蛋白尿的現象了!他的預估腎絲球過濾率(eGFR)也在50-60 ml/min/1.73m²中徘徊。」

歐威廷表示,糖尿病腎病變的特點就是緩慢進展、無聲無息謀,若不及早篩檢及治療,持續惡化的腎功能可能會變成末期腎病變,造成要洗腎或腎臟移植的窘境。(攝影/陳稚華)

為什麼「白蛋白尿」這麼重要?

這個現象代表了什麼?

歐威廷解釋,因為持續的中度「白蛋白尿」是第一型糖尿病腎病變的早期特徵,也是第二型糖尿病進展成糖尿病腎病變的重要預測指標、及心血管疾病的危險因子。「且在中度白蛋白尿的狀況底下,腎臟的傷害仍是可逆的,藉由藥物治療及生活習模式的改善,才有機會使腎功能恢復或延緩腎病變的進展。」

要如何知道白蛋白尿的嚴重度呢?評估方法分為:

1.隨機量測尿液白蛋白和肌酸酐比值
2.收集24小時尿液檢測其白蛋白量
3.收集特定時段(如4小時或夜間)尿液檢測其白蛋白量

歐威廷解釋,因第一種方法採檢及臨床運用較為便利,且精準度不亞於收集24小時或一特定時段小便的白蛋白排出率,較常使用。至於白蛋白尿的嚴重程度如下表:

(製表/陳稚華)

歐威廷進一步解釋,另一個重要的指標就是預估腎絲球過濾率(eGFR),「可以簡單想成腎臟過濾毒素的效率,效率當然是越高越好!因此到了stage 5幾乎就要準備洗腎了。」指標列表如下:

(製表/陳稚華)

歐威廷表示,「過去的研究發現在糖尿病患者身上,越重度的白蛋白尿及越低的腎絲球過濾率,意味著其日後罹患末期腎病變及心血管疾病死亡率越高。在沈先生身上我們看到中度的白蛋白尿及第3b期的慢性腎病變,因此建議他要做體重管理,積極的控制血壓及血糖及血脂。」

至於血糖控制,到底要怎樣才算好呢?歐威廷指出,幾個國際上大型研究的結論可以發現:

(製表/陳稚華)

歐威廷解釋,當病人糖化血色素控制約等於7%時,他的腎臟預後會比大於7%的病人還好;然而當病人糖化血色素控制小於7%時,他的腎臟並沒有比控制在7%的患者得到更多的腎臟保護效果,反而在ACCORD研究中還會增加整體及心血管死亡率。因此,目前將糖化血色素控制在7%是較合理的建議。

血壓要控制在多少?糖尿病衛教師:「這個區間」最理想

那麼血壓要控制在多少較合理呢?

成美診所糖尿病衛教師陳美華表示,由過去的研究可得知,高血壓不妥善控制會加速腎功能的惡化,「若將血壓控制在140/90mmHg 以下,甚至130/85mmHg 以下,能改善腎絲球過濾率GFR (ml/min/year) 的惡化。但2010年JAMA醫學期刊上刊登的INVEST研究發現,當血壓降至115-120mmHg 以下時,反而增加整體死亡率。」

陳美華表示,目前台灣腎臟醫學會對於血壓控制的共識是:

1.糖尿病慢性腎病變、但不需透析且尿中白蛋白每天<30 mg者,建議維持血壓≦140/90 mmHg。

2.糖尿病慢性腎病變出現白蛋白尿(含中度及重度)之病人且血壓超過130/80 mmHg 時,建議使用降血壓藥物。

3.建議糖尿病慢性腎病變且出現白蛋白尿者,使用ACEi or ARB類型降壓藥物治療。

糖尿病衛教師陳美華表示,高血壓不妥善控制會加速腎功能的惡化。(攝影/陳稚華)

55歲大叔半年瘦8公斤!「血脂」這樣控制遠離腎病變

「目前的研究發現降血脂藥物無助於糖尿病腎病變的預後!」連續2年獲得「糖尿病照護網品質卓越獎」的成美診所院長陳炳諴表示。

陳炳諴指出,但過去的研究也證實大多數糖尿病患的心血管疾風險都很高,尤其第二型糖尿病病人合併腎病變時,心血管疾病發生率會大幅提高。「病人同時有中度/重度白蛋白尿時,心血管疾病發生率約為正常或輕度白蛋白尿患者的2-4倍。因此血脂的控制角色主要是減少心血管疾病的發生率。」

那這樣「血脂控制」到底有沒有一個標準呢?陳炳諴表示,目前台灣腎臟醫學會對於血脂控制的共識是:

1.糖尿病腎病變病人低密度脂蛋白(LDL-C)在第慢性腎病變1-4期時,治療目標應控制<100 mg/dL;若可以,應進一步控制<70 mg/dL。

2.已規則接受血液透析的第二型糖尿病病人,使用statin降血脂類藥物無益處。(此為研究的結論,推測可能是因為洗腎病人的體質已改變;血管硬化的機轉與一般人不同)

陳炳諴指出,過去的研究證實大多數糖尿病患的心血管疾風險都很高,尤其第二型糖尿病病人合併腎病變時,心血管疾病發生率會大幅提高。(攝影/陳稚華)

「門診時我們建議沈先生飲食上減低精緻糖類及澱粉類的攝取,養成每日30分鐘的運動習慣。藥物上我們給予降血糖、降血壓(ARB類)、及降血脂藥物;並請沈先生購買血糖機、血壓計;請他定時監測血壓血糖,且每3個月必須定期回診追蹤。」

歐威廷表示,在追蹤半年後,沈先生體重共減了8公斤,診間血壓為125/85mmHg,糖化血色素7.1%;低密度膽固醇(LDL):90mg/dl;腎絲球過濾率(eGFR):60 ml/min/1.73m²;白蛋白尿也改善許多 urine albumin- creatinine ratio (UACR):25/mg。精神及體能狀況都讓沈先生感到相當滿意,太太的神情更是開朗不少。

歐威廷也強調,與糖尿病共處是一場長期抗戰,「但糖尿病腎病變仍屬於可以治療的併發症,因此一定要與醫師配合,定期篩檢且良好的控制血壓血糖;才能明哲保腎!」

醫師小檔案_歐威廷

現任:成美診所主治醫師
經歷:高雄榮民總醫院總主治醫師、高雄榮總腸胃內科總醫師、東港安泰醫院腸胃科主治醫師、高雄醫學大學醫學士
專長:內科專科疾病

衛教師小檔案_陳美華

現任:成美診所衛教師
經歷:中華醫事科技大學護理系
專長:成美診所CDE衛教師執照、成美診所糖尿病共照網衛教師執照   

醫師小檔案_陳炳諴

現任:台南成美診所院長
經歷:糖尿病照護網品質卓越獎醫師、成大醫院斗六分院內視鏡室及超音波室主任、成大醫院斗六分院內科主治醫師、中國醫藥大學醫學系
專長:胃腸肝膽專科疾病、內科專科疾病、慢性病、高血壓、高血脂、糖尿病

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