疫苗瓶蓋很緊為何鬆脫?陳時中也納悶

·3 分鐘 (閱讀時間)

新北市恩主公醫院爆出國內首起誤打未稀釋BNT疫苗烏龍事件。國內醫師點出失誤的3個環節,除了瓶蓋掉了,誤以為已稀釋外,BNT還沒稀釋前,放在室溫應該是清澈的,還有稀釋過的疫苗,藥液應該會增加,這些在施打前其實都可以再確認,卻通通沒察覺。而指揮官陳時中說,疫苗瓶蓋照理來說很緊,誤打護理人員應該也是認為瓶蓋不會自行脫落,才會誤以為已經稀釋過。

25人打未稀釋BNT 追蹤!要命3環節疏失

新北市恩主公醫院爆出接種烏龍,一人打6人份疫苗,到底多幾倍抗原?指揮中心發言人莊人祥指出,「就用標準的劑量是30微克,跟原液的150微克來做比較,當然就是5倍。」

因為正常BNT接種,稀釋過後抽取0.3毫克施打,含有30毫克抗原,但如果是原液抽取同樣份量,就有150毫克抗原,實在很離譜,醫界分析整起事件有三個重要環節出錯,因為瓶蓋脫落,讓護理人員以為使用過,加上疫苗未稀釋前,在冰箱是呈現混濁狀,但是到了室溫下會變清澈,又讓護理人員以為已經稀釋,整個接種過程也沒人確認有無稀釋,並觀察瓶中的藥液是否增加。

以每針取0.3毫克來算,稀釋前後抗原足足多出5倍。圖/台視新聞

交給衛局調查!陳:若懲處 會懲處醫院

疫情指揮中心指揮官陳時中也很納悶,「院方或是在施打的人員也是因為那個瓶蓋很緊,認為說不會自己脫落,才以為是已經有打開過的。」至於後續若要懲處,針對的是醫院。

避免出包!新光醫院用貼紙區分雙重確認

避免再發生類似狀況,醫界建議要重新檢視作業流程,像新光醫院稀釋疫苗後,會貼上已稀釋的貼紙區分,採專門化分工,最後雙重確認每瓶疫苗劑量是否為6人份,新光醫院副院長洪子仁指出,「避免這個錯誤最好的方式,在醫療上面就是叫防呆機制,貼一個貼紙,上面寫已稀釋。」

新光醫院三道關卡。圖/台視新聞

台大醫院依照「三讀五對」原則 反覆核對

而台大醫院則是依照「三讀五對」的原則,在取藥、給藥、歸藥都要反覆核對。醫師也建議,民眾在施打前,可以口頭向醫護確認疫苗是否稀釋過,由醫護和民眾共同把關。

台大醫院「三讀五對」的原則。圖/台視新聞

台北/綜合報導 責任編輯/朱怡玟

更多台視新聞網報導
仁寶捐贈1億元! 協助慈濟採購疫苗
日本爆首例打莫德納死亡 mRNA疫苗「心肌炎、心包膜炎」引疑慮
東洋取得BNT疫苗代理 蘇益仁爆3大隱憂