禾馨醫療集團集體詐保事件 背後的5大共犯結構

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禾馨醫療集團爆發醫療詐保事件,仔細分析背後邏輯,會發現健保制度、保險公司、業務員、金管會等,在各個環節都發生問題。(圖片來源/禾馨婦產科 fb)

前幾天,禾馨醫療集團爆發了一起醫師集體詐保的事件。新聞報導指出,禾馨醫院配合孕婦的需求「客制化醫療單據」,把理賠給孕婦的危險金額提高,藉此詐取商業保險理賠金,不法獲利3000萬。

然而,此一新聞並不是單一特例,而是一個集合各方人馬的保險詐欺共犯結構。首先,最主要的就是醫療院所。以這次被檢警搜索的禾馨集團為例,為什麼醫院及醫師,會這樣甘冒偽造文書的法律風險行醫?

一、健保給付減少,醫院想盡辦法「挖錢」

其實婦產科有個「潛規則」,就是孕婦自然生產時間難料,而醫院診所醫生值班卻是固定的,所以不少孕婦為了給自己看診的醫生接生、配合醫生時間,或是看日子生產,就會出現自費、指定醫生、剖腹生產的情形,但這對母嬰健康是否造成影響,各界看法不一,頗有爭議。

但這對醫生和醫療院所來說卻是樂見其成,因為可以獲得自費收入,來提高診所的營收。現有健保給付不但逐年減少,而且還越刪越苛,不過剖腹生產的給付還是比自然產高,讓一些想要賺錢的醫院或診所,努力開闢各種「自費項目」,並從健保、商業保險給付中「挖錢」,反正客戶手中只要有保單,付錢的又是保險公司,並不是買保單的保戶,醫療院所自然有辦法「從醫療專業角度」,讓保險公司沒理由「不埋單」。

所以,類似禾馨醫療集團這樣「配合病患的需求」,開立「非自願剖腹」的醫療證明,以便能夠讓保戶順利領取到保險金的情形,其實從很早以前開始,就是醫界裡「見怪不怪」的現象了。

甚至還聽說許多類似禾馨這樣的醫療院所,在開給病人的收據,總有辦法依照不同保險公司的「保單條款規定」,把不同名目的醫療費用「歸類」到適合的病房費、手術費及雜費項下(因為不同保單的這3種費用的定義,都不盡相同),以便讓病患的每一筆自費開銷,都能100%得到保險公司的理賠,分毫不用再自掏腰包支付這些費用。據說,還有把醫療院所附設坐月子中心的費用,通通灌到住院費用當中,再由保險理賠金來支付的情形。

二、保險公司競爭大,保單也追求「高CP質」

第二,提供恆久保障的保險公司也是共犯。據了解,目前每位保戶,最多只能買到3家保險公司的住院醫療險。而以「每次住院醫療雜費」為例,較高的有20、30萬元,甚至有50萬元的「限額」。

且多數中、小型保險公司,都推出一種「可副本理賠」的住院醫療險。如此一來,保戶實際只花了一筆費用(例如20萬元),卻能夠在「總共投保3家保險公司(假設每張都是20萬元)」之下,獲得3倍的保險理賠金(總共60萬元)。

保險公司難道不知道,這樣的商品會有不當得利的道德風險(例如上例是「實際花費20萬元,卻可以透過副本理賠的保單,總共領到60萬元的保險理賠金」)嗎?當然知道。但是,中小型保單公司欠缺自己的業務部隊(養業務員可是很花錢的),只能依靠獨立的保險經紀人公司,來幫忙進行商品的銷售。

保險公司自然也深知:要能讓自家商品,在保險經紀公司業務員的銷售清單之中「脫穎而出」,「賠的最多(理賠範圍最廣)、能副本理賠,且同一性別、年齡、保額的保費又非常具有『吸引力』」的保單(也就是業界所謂「高CP值」保單),才是唯一可勝出的關鍵。如此一來,當然就逼使保險公司「競相推出『CP值』高」的保單,「方便」其他共犯集團成員「以此獲利」。

三、保險業務員拚業績,變身詐騙指導

第三,保險經紀公司裡的不肖業務員,是整個共犯結構的重要幫凶之一。之前聽聞有不少不肖的業務員,不但會在銷售時,教導保戶「如何善用副本理賠保單,讓自己不用花大錢、買太高的保額,便能應付所有醫療院所的額外自費支出,甚至還能夠『賠的比實際花的還多』」。

還更會在事後,教導保戶「如何請醫師及醫療院所『正確開立能夠獲得保險公司理賠』的診斷證明書及收據」,等於是把原本就該屬於「損害賠償(有多少損失,就獲得多少理賠金)」的保單,變成一種賺錢工具。甚至,還會引以為傲地表示:這才是「對保戶最有良心」的好業務員。

四、保戶「求回本」的心態

第四、保險詐騙共犯集團成員,就是心裡只想著「保費有去有回」、「每次進行治療,都要求回本,甚至還能多賺錢」的保戶。

因為根據檢警所掌握的資料顯示,有不少孕婦在計畫備孕前,就先投保多家保險公司醫療險,且經上述手法,一次生產還可賺取約數十萬元,甚至上百萬元的理賠金,這在北部保險業早已是「公開的秘密」。

第五、最後金管會也同樣被捲入此一詐騙共犯集團之中。

五、金管會忌憚各方反彈,反讓保單市場扭曲

理由就是:金管會明知「副本理賠」的危害甚大,卻依舊忌憚部分不肖業務員及保戶的群起反彈,而始終不敢要求所有理賠,必須以收據正本為準。當一張保單無法理賠所有保戶損失時,其差額部分,可以由第一家保險公司開立一張「給付差額證明書」,再透過第二或第三張保單進行理賠。

反而,「天才」的金管會,先是修改「人身保險商品審查應注意事項」的第57點,要求所有第二家「只收正本」的保險公司,如果知道保戶已經投保另一張正本理賠的保單,且還要予以承保的話,未來理賠時,就不能要求正本理賠。

如此荒唐規定的影響是:所有住院醫療險不足的保戶,也願意誠實用正本申請理賠,不想透過保單「多賺錢」的保戶,根本買不到「第二張」正本理賠的保單。如此一來,就是逼著保額不足的保戶,只能買「可以副本理賠」的保單,繼續讓市場越來越扭曲。

之後,金管會還是「應付不了」市場亂象,又再度規定保戶投保住院醫療險「最多只能3張」,讓真正有需要拉高保額的保戶,因為此一規定而「無法買到足額保障」。

守法的保戶最倒楣

以上共犯結構緊密相連、各取所需,最後最倒楣的,就是平時身體仗著健康、不偷機取巧,把保險視為正常「損害賠償」、沒事不輕易進行非必要性治療,也不輕易「出險(申請保險理賠)」的保戶。

為什麼這麼說?因為一來,這些支付給醫療院所的保險理賠金,全都是沒有參與其中保戶所繳的保費;二來,當保險公司賠率越來越高之際,不是把「高CP值」的保單給停賣(類似上次停賣新保單,並大幅調漲舊保單保費,卻硬是被金管會「下令不准漲」的宏泰薰衣草保單),讓民眾越來越難買到「高CP值」的保單,就是「大幅提高」相關保單的保費,讓真正財力不足,卻更需要保障的民眾「越來越買不起」,或是「無法買到足額的保障」。

總而言之,當以上層層共犯結構不能一一打破之際,類似這次禾馨醫療集團的問題,鐵定會重複出現。至於多數認真守法的民眾,終將會是最大的輸家!

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