老醫師要重修遺傳學、基因療法

文 / 歐陽永叔
在醫院工作的中老年醫療相關人員，它們在大學醫學院讀書的時候，很可能沒有上過基因相關的課程，或接觸不多。但是，人類基因組計劃完成二十年後，遺傳學正在迅速融入日常臨床實踐，現在是「精準醫療」時代，越來越多的醫療，都與基因治療有關。在這個基因組革命的時代，需要經過基因培訓的醫護人員團隊來優化病人護理服務。《自然醫學 》(Nature Medicine)最新的社論<我們需要精通基因組學的醫療保健人員(We need a genomics-savvy healthcare workforce)強調遺傳學、基因療法在臨床醫學的重要。
基因編輯療法現在已經擴散到臨床許多領域
2023 年 6 月 22 日，美國醫學遺傳學和基因組學學院發布了關於報告臨床外顯子組和基因組測序二次發現的建議的更新。他們於 2013 年發布了第一套此類基於證據的建議，最近決定每年更新該列表，這說明需要更好地了解將遺傳學和基因組學整合到常規臨床實踐中的力量和後果。
遺傳學長期以來一直應用於特定的醫學領域，例如用於診斷由致病性突變引起的罕見疾病或用於產前基因檢測；然而，它現在已經擴散到臨床實踐的許多領域。例如，在英國，國家衛生服務中心現在為所有疑似或診斷患有癌症的兒童提供全基因組測序，以告知如何使用靶向治療。在美國，正在進行的臨床試驗3正在向研究參與者返回有關遺傳風險評分的信息，以評估該信息是否可用於幫助心臟代謝疾病的預防和臨床決策。此外，美國食品和藥物管理局預計將批准首個基於 CRISPR-Cas9 的基因療法將在未來幾個月推出，這將為目前正在進行血紅蛋白病、視力喪失和癌症臨床試驗的其他基因編輯療法鋪平道路。
臨床遺傳學培訓項目並未大幅增加
臨床遺傳信息的解釋及其與病人的溝通絕非易事。例如，在基因測試的情況下，理想的情況是測試提供有關病人是否攜帶可操作的致病變異的信息。然而，現實生活中的情況往往更為複雜。在病人中檢測到種系致病性變異可能會對其他家庭成員產生嚴重影響，或者可能代表需要仔細諮詢的偶然發現。支持變異致病性的證據可能很弱——就像「意義不確定的變異」的情況一樣——這使解釋和隨後的臨床決策進一步複雜化。在向病人提供多基因疾病風險評分結果的情況下，臨床醫生需要了解如何最好地溝通結果並根據結果採取行動，這些結果通常是廣泛的風險估計。臨床遺傳學家和遺傳諮詢師在醫學基因組學的實施中發揮著重要作用，但其數量有限。以美國為例，進入的醫療居民數量儘管需求有所增加，但臨床遺傳學培訓項目在過去 4 年中並未大幅增加。
臨床環境中利用基因組技術至關重要
基因組學在醫療保健中的作用日益重要，這意味著不僅需要更多的遺傳諮詢師，而且多學科團隊對於在臨床環境中利用基因組技術也至關重要。基因組測試（例如基於全外顯子組或全基因組測序的測試）會產生大量高度複雜的數據，這需要具有專業生物信息技能和在臨床認可的框架內操作的專業知識的專業人員。此外，雖然基因組學是目前臨床上最常用的“組學”，但轉錄組學和蛋白質組學也被納入算法中，為臨床實踐提供信息。在全球範圍內，臨床生物信息學家很稀缺。在 2020 年報告中，“英國基因組：醫療保健的未來” 5英國政府預測未來 10 年需求將大幅增長，並就如何擴大臨床環境中計算專家的培訓以及如何留住計算專家提出了建議。大型基因組數據集的生成也對數據保護和重用的知情同意提出了挑戰，這將需要生物倫理學專家的專門投入。
迫切需要更新遺傳學教育培訓
除了需要擴大生物信息學家、臨床遺傳學家和諮詢師的培訓和保留之外，醫生本身也需要做好更好的準備，以便自信地處理遺傳信息。儘管基礎遺傳學課程通常在醫學院課程中提供，但來自澳大利亞和美國的報告顯示，不同學科的醫生的遺傳素養差異很大，甚至在各個領域內也常常不一致，並且取決於住院醫生和主管的個人興趣。基因組技術發展迅速，迫切需要更新遺傳學教學課程和醫學教育培訓。部分大學已經開始通過旨在加強基因組學本科醫學教育和招募醫學畢業生參加遺傳學住院醫師培訓計劃的舉措來解決這一差距，但迫切需要為醫學生和現任臨床醫生提供更正式的教育計劃。
基因療法通常非常昂貴
基因組學也給健康公平帶來了新的挑戰。測序仍然是一種昂貴的臨床工具，而基因療法通常非常昂貴。這些費用可能會加劇醫療保健方面已經存在的不平等。由於不同血統的人生成的基因組數據的稀缺，這種獲取不平等現像也進一步擴大。目前可用的疾病多基因風險評分在很大程度上是根據主要歐洲血統的人的數據進行訓練的，因此所得模型不太準確當應用於未充分研究的人群時。如果這種研究實踐不得到糾正，基因組醫學將繼續只讓少數人受益。需要額外的資金來多樣化測序工作並提高對這些問題的認識，以確保基因組醫學的前景惠及所有人。
快速發展的基因組革命將塑造醫療保健的未來，但只有發展能夠跟上快速發展的基因技術的多學科醫療保健隊伍的發展，才能充分發揮其臨床潛力。