撰稿╱楊智超（好心肝門診中心特聘醫師、台大醫院神經部兼任主治醫師）

神經肌肉疾病(Neuromuscular diseases) 指的是因為運動單元(motor unit) 異常所引起的疾病。運動單元的組成構造可分為 (1)下運動神經元, (2)周邊神經, (3)神經肌肉交接處, (4)肌肉。除了周邊神經的病變可能造成感覺功能的異常外，神經肌肉疾病主要造成運動功能的障礙，臨床上最明顯的症狀就是肌肉的無力。一般所謂的肌肉疾病(Myopathies)指的是肌肉本身的問題所造成的疾病，不過肌肉功能或構造上的異常可因為上述任何一個部分的病變而引起。對於肌肉疾病的診斷，必須對整個運動單元做一個整體性的考量，並且考慮到肌肉疾病的一些特點。最重要的就是在病史及理學檢查方面要有一個有系統且正確的臨床評估，然後根據評估的結果來選擇適當的實驗室檢查。

I. 病史

肌肉疾病種類雖然很多，但是症狀卻很有限。最主要的症狀就是肌肉的無力與不適。

A. 肌肉無力

肌肉無力是肌肉疾病最常見的症狀，在病史詢問時我們必須要注意：

1. 發病時間及病程速度

2. 運動功能發展的時間表

3. 體育活動的表現

4. 加重或減輕無力的因素

5. 肌肉無力的範圍

6. 完成某種動作的能力

從患者日常生活中的症狀及動作可以分析出其受影響的肌肉群。頸部肌肉無力會讓病人從枕頭上抬起頭時感到困難，乘車時突然的剎車或加速會讓頭不由自主地前後甩動。在近端肌肉方面，肩膀及手臂的無力表現在梳頭、爬樓梯、把手高舉過頭或拿取高架上的東西等。髖部及大腿的無力表現在爬樓梯、從椅子或蹲姿站起來等。

在遠端肌肉方面，手無力的症狀會出現在轉門把、開瓶蓋、扣扣子、剪指甲等動作，在下肢則因為垂足而容易跘倒。

肌肉疾病通常以對稱性的近端無力為主，不過也有一些肌肉疾病遠端無力也可能很明顯，例如強直性肌失養症、遠端肌肉疾病、包涵體肌病等。因為全身性疾病引起的肌肉病變則不會以遠端無力作為主要的表現。

B. 肌肉不適

肌肉疾病可能會出現許多種不適的症狀，我們要注意這些症狀是在休息時或是運動後出現。

1. 抽筋

2. 肌肉跳動

3. 肌肉酸痛

4. 肌肉僵硬

5. 肌肉不易放鬆

C. 詳細的家族史詢問

家族史的詢問應從患者及家屬著手，不過我們也要知道這些訊息並不一定可靠。同一種病的病程在不同的家族成員中可能差別很大，一些比較輕微的症狀可能會被忽略，有時候患者或家屬不願意接受遺傳疾病的事實，或是因為有罪惡感、怕引起家庭糾紛等因素而不願據實以告。所以對於否認的家族史，我們必須持保留的態度，有機會的話最好能親自檢查其他的成員。如果無法親自檢查，其他家族成員的照片也可提供一些參考。

D. 是否有引起肌肉無力的外在因素？例如毒素、藥物、外傷、感染等。

II. 理學檢查

A. 視診─注意是否有

1. 姿勢異常

2. 骨骼異常─如脊柱側彎、脊柱前彎、關節攣縮，肌肉失養症的患者會出現腳跟肌腱縮短，腳跟不易著地的現象。

3. 皮膚變化─如皮肌炎患者會出現紅斑，特別是在臉頰、眼眶四周及關節的伸肌側。

4. 肌肉萎縮─肌肉萎縮的程度與範圍也是評估肌肉疾病一個很重要的項目，特別是比較萎縮與無力之間的關係。我們如果仔細觀察，通常都能察覺出萎縮，不過在一些比較胖的病人或是女人可能就不容易看出來。我們可以皮尺在離一些骨頭等距的地方來測量。

5. 肌肉肥大─肌肉外觀上的肥大可能是肌肉真正的肥大或是假性肥大。假性肥大常出現於肌肉失養症的病人，位置可以在小腿、三角肌、大腿外側。這些肌肉本來也含有較多的肥大細胞，但是隨著疾病的進展肌肉逐漸的被纖維組織與脂肪所取代。

6. 肌肉顫動(fasciculation)或蠕動(myokymia)─通常在去神經的病變比較會出現。

7. 微細的顫抖─比較容易出現在神經病燮。

B. 觸診─注意是否有

1. 壓痛：在一些發炎性的肌肉病變會出現肌肉壓痛的現象。

2. 皮下腫塊：在小孩子的皮肌炎常會出現皮下的鈣化，可以在觸診時注意一下。

3. 假性肥大：通常在假性肥大的位置質地比較硬，摸起來缺乏肌肉應有的彈性。

C. 敲診─注意是否有肌強直 (myotonia)，特別是大拇指球肌(thenar muscles)、手指伸肌及舌頭。

D. 肌力測試

1. 肢體的肌力測試一般是使用英國Medical Research Council(MRC) 所定的分級標準。

(a) MRC肌力分級

0 ：無收縮

1 ：稍微收縮

2 ：關節可動但無法對抗重力

3 ：關節可動且無法對抗重力

4 ：關節可動且可對抗重力及阻力

5 ：正常肌力

然而大部分的情況是落在’3’、 ‘4’ 這兩級，所以更詳細的分級系統又用＋，－加以擴充：

(b) 擴充的MRC肌力分級

0 ：無收縮

1 ：稍微收縮

2 ：關節可動但無法對抗重力

3-：可抵抗重力但無法達到關節活動的範圍

3 ：可抵抗重力且達關節活動的範圍，但無法抵抗阻力

3⁺：有瞬間阻力但馬上鬆掉

4- ：可抵抗輕微的阻力

4 ：可抵抗一般的阻力

4⁺：確定而輕微的無力

5- ：若有似無，很難察覺的無力

5 ：正常肌力

2. 某些肌肉必須另外單獨測試，結果應詳細記錄之。除了四肢肌力測定外，頭頸部的肌肉也必須列入評估，這部分必須要結合臨床的觀察及病史，我們要注意的有下列幾點：

(a) 眼皮是否下垂﹖

(b) 眼肌運動是否有障礙，是否有複視﹖

(c) 臉部肌肉是否無力，注意臉部表情，觀察眼皮可否閉緊﹖可否吹口哨﹖可否吹氣球﹖可否用吸管吸液體﹖微笑時臉部動作如何﹖臉部肌肉是否萎縮。

(d) 口咽部肌肉，觀察是否有鼻音、會嗆到、吞嚥困難等情形。

(e) 評估頸部肌肉，觀察是否有垂頭的情形，並測試頸部前彎，後仰及轉動的力量。

3. 除了手測肌肉力量之外，我們可以請病人做一些動作來幫助我們做評估，因為輕微的無力可能不容易或是因為經驗不足而無法用手測肌力法測出，而且做一個動作常必須動用一組肌肉群，對於功能性的評估更為有用。

例如：

走路：看是否有搖擺式步態(waddling gait)

爬樓梯

用腳尖走

用腳跟走

單腳跳

雙臂平舉

雙臂高舉

雙臂伸直推牆

（看是否有肩胛骨的翼狀突起scapular winging)

從椅子上站起來

從蹲姿站起來

仰臥起坐

平躺時把頭抬離床面

E. 疲乏 (Fatigue)

疲乏是神經肌肉交接處疾病的特徵，疲乏常是很主觀而且很難量化的。臨床檢查如果能顯示疲乏，那對於診斷也相當有幫助。通常我們要測試比較會出現症狀的肌肉，例如外眼肌，囗咽部的肌肉，以及近端的肌肉（如三角肌）。方法包括：

1. 持續往上或往旁邊看，觀察有無眼皮下垂或眼球運動障礙的情形出現。

2. 持續的交談或唸一段文字，看是否有聲音逐漸變小，鼻音出現，或是下巴掉下來的情形。

3. 重覆的抬肩膀，測試者給予抵抗力，看三角肌是否會出現無力。由於三角肌是一塊有力的肌肉，無力的現象可能在1-2分鐘後才出現。

4. 重覆的握拳或從椅子上站起來，觀察是否會出現無力。

III. 實驗室檢查

肌肉疾病的診斷，除了正確的病史及理學檢查外，實驗室檢查也是不可或缺的。與肌肉疾病比較有關的實驗室檢查如下：

A. 血液檢查：

1. 一般血液檢查：包括血球計數、紅血球沈降速率、肝臟及腎臟功能、免疫球蛋白電泳分析。

2. 肌氨酸激酶(CK)

3. 乳酸 (lactate)

4. 電解質：Na⁺, K⁺, Mg⁺⁺, Ca⁺⁺, Phosphate

5. 自體抗體及特殊抗體檢查

6. 內分泌功能檢查：包括甲狀腺、副甲狀腺、腎上腺、腦下垂體的功能

B. 缺血運動檢查 (lschemic exercise test)

C. Edrophonium (Tensilon) Test

D. 肌電圖，神經傳導及其他神經生理檢查

E. 肌肉切片

F. 基因檢查

G. 肌肉影像檢查

A. 血液檢查：

1. 一般血液檢查：這些基本的檢查對某些病人而言還是很重要，例如發炎性肌肉疾病及一些免疫失調的疾病。

2. 肌氨酸激酶(Creatine kinase)：Creatine kinase (CK)：肌氨酸激酶CK是評估神經肌肉疾病最有效的一項血液檢查，以前叫做creatine phosphokinase。CK的作用在催化ATP＋Creatine →Phosphocreatine＋ADP。在肌肉損傷及再生的過程中會觀察到此酶的上升。在大部分肌肉疾病的病人可以看到CK的升高，但是在一些緩慢進行及非破壞性的肌肉疾病可能正常。CK值對於肌肉疾病的鑑別診斷是有幫助的，很高的CK值通常出現於杜顯氏肌肉失養症(Duchenne muscular dystrophy)，CK常常大於正常值的100倍。其他如肢帶型肌肉失養症的CK值比較不會這麼高。很高的值也會出現在肌肉細胞大量壞死的情況下，如嚴重的多發性肌炎或是肌崩解。不過肌肉失養症病程久了之後，因為肌肉質量的減低，CK也會降至接近正常值。在一些神經源性的疾病(如脊髓肌肉萎縮症、肌萎性側索硬化症)CK值也會升高，但通常都在正常值的10倍之內。CK值的升高也可能導源於肌肉受傷、病毒感染、或是劇烈運動。某些人的體質也可能造成CK高的現象，像黑人的正常值就比一般人高。為了避免受到作肌電圖後所產生的肌肉損傷干擾，CK值必須在作肌電圖及肌肉切片前檢測，若是已作了肌電圖，最好等一星期再檢。CK有三種isoenzymes，BB(brain type)、MB(hybrid type) 、MM(muscle type)。MB form 通常<3%，當肌肉受傷後再生的過程中會導致MB form的升高，所以不能把MB form的升高只解釋成心臟受損。

至於GOT, GPT, LDH等酵素，雖然在肌肉疾病也會出現上升，但是比較沒有特異性，不過要是看到有這些酵素的異常，除了肝疾病外，也要考慮肌肉疾病。

3. 乳酸：粒線體疾病的病人在休息狀態下乳酸可能會升高，但是檢查時必須注意採用正確的方法，以免造成假性增高。抽血應在病人睡了一晚後下床活動前抽，抽血時儘可能不要用束帶，且避免血液的停滯。抽完血應馬上用冰水冷卻以避免紅血球產生乳酸。如果這些細節都能注意的話，>2.0mmole/L就可視為異常。至於腦脊髓液中的乳酸值，通常較血清中的值低。不過在某些粒線體疾病我們可以觀察到腦脊髓液中的乳酸值升高但是血清中的值並不升高。這是因為疾病影響了中樞神經的代謝，乳酸直接由神經細胞產生，而血中的乳酸並不會滲透至脊髓液中。有些粒線體疾病的病人腦脊髓液中及血清中的乳酸值都會升高，有些則只有其中之一升高，也有些兩者都不升高。對於那些乳酸值正常的患者，我們可以用一些簡單的刺激法來檢查乳酸值是否有不正常的增加。一個較簡單的方法就是讓病人在兩個樓層間反覆的上下樓梯五分鐘，然後檢查乳酸。通常以這樣的活動乳酸值應低於4.0mmole/L。這只是一個粗略的檢查，只能篩檢出一些病人，另外也有一些比較複雜的運動檢查，必須利用跑步機或是腳踏車。還有一種不用運動的方法就是使用葡萄糖。在禁食及休息的狀態下受試者服下2gm/kg 的葡萄糖，於90分鐘後測量乳酸，如果乳酸值上升超過原來的兩倍就算異常。

4. 電解質：鉀、鈉、鈣、鎂、磷等離子的異常都可能造成肌肉的無力，雖然電解質的定量常被列為常規檢查，但是還是可能被忽略，特別是鎂與磷。

5. 自體抗體及特殊抗體：在一些自體免疫疾病會出現自體抗體，重症肌無力會出現乙醯膽素接受體的抗體。

6. 內分泌功能檢查：內分泌疾病的病人常會抱怨疲倦和無力，雖然在組織學及電學檢查並沒有很明確的變化，但是習慣上仍然稱之為肌肉病變。甲狀腺、副甲狀腺、腎上腺的機能異常，肢端肥大症，以及糖尿病都會引起肌肉的症狀。

B. 缺血運動試驗(Ischemic Exercise Test)

肌肉收縮必須消耗許多的能量。肌肉在製造能量的過程中，像葡萄糖及脂肪的代謝，粒線體的氧化過程，ATP的製造都可能出問題，進而導致肌肉無法獲得足夠的能量。缺血運動試驗是診斷肌肉能量代謝異常初步的檢查，特別是那些在運動後容易抽筋的病人。我們通常使用的方法是前臂缺血運動檢查(Forearm ischemic exercise test)，其步驟如下：

1. 向受試者解釋過程

2. 受測前應至少有三十分鐘的休息。

3. 將血壓計的束帶綁上(勿充氣)。

4. 在前臂靜脈插入heparin lock，抽血檢查乳酸, 血中氨以及CK。

5. 將束帶充氣至高於收縮壓20mmHg，請病人在一分鐘內擠壓握力計(dynamometer)或橡皮球40次，然後以每秒兩次的速度再做一分鐘。

6. 將束帶放氣。

7. 在放氣後的1，3，5，10及20分鐘後抽血檢查乳酸，血中氨及CK。

缺血運動試驗的判讀

正常情況下缺血運動試驗的結果乳酸值應比基準值增加2mmol/L以上。而氨的濃度應增加100ug/dl(60umol/L)以上。在休息狀態下如果乳酸就已升高，那就要考慮粒線體肌病。如果測試的結果氨有正常增加但是乳酸值無法比基準值增加0.5mmol/L，那就要考慮醣類代謝異常。進一步的肌肉切片的結果如果發現phosphorylase 缺乏，就可以診斷為McArdle disease。Phosphorylase 如果正常，就可考慮其它的醣類代謝疾病。如果乳酸值正常增加但是氨無法增加100ug/dl(60umol/L)以上，就可考慮myoadenylate deaminase deficiency，不過這一部分常出現偽陽性。如果乳酸及氨都有正常增加，但是CK值有異常的上升，我們可以考慮carnitine palmitoyl transferase deficiency，呼吸鏈的異常或其他的病變。

C. Edrophonium chloride (Tensilon) Test

Tensilon test 是診斷神經肌肉交接處疾病最常用的一種藥物檢查，通常我們觀察眼皮下垂，眼肌運動障礙，說話及吞嚥等變化比較明顯的項目。如果要測試肢體的力量，那就必須仔細的比較受測者在打藥前後施最大力的程度。

步驟：

1. 打上IV lock。

2. 抽取1ml(=10mg)的edrophonium chloride，先打入2mg，觀察一分鐘看是否有明顯的變化。如果已經看到改善，其餘的劑量就不用再打了。

3. 如果一分鐘內沒有出現明顯的變化，再打入3mg，觀察一分鐘內是否出現改善，若看到改善，其餘的劑量也不用再打了。

4. 如果一分鐘內沒有出現明顯的變化，再打入5mg，觀察一分鐘。

在新生兒及嬰兒我們可以用0.15mg/kg皮下注射的方式。

口水變多、流汗、肌肉顫動是比較常發生的副作用，而低血壓及心跳變慢比較少發生。假如嚴重的心跳變慢出現時，可使用atropine(1mg/1ml/amp,大人1/2至1amp，隔3-5分鐘可再打一次，最大劑量0.04mg/kg；小孩用0.02mg/kg，隔5分鐘可再打一次，最大劑量1mg)。

D. 肌電圖，神經傳導及其他神經生理檢查

神經肌肉疾病可以很方便的用電子生理學的方法來檢查，這些方法對疾病的診斷及治療效果的追蹤都十分重要。肌電圖對於診斷肌肉及神經病變都很有用，通常必須檢查近端及遠端的肌肉，以了解疾病影響的範圍及其嚴重程度。神經肌肉交接處的傳導可以用重覆刺激測驗及單纖維肌電圖來評估。運動及感覺神經傳導速度對於周邊神經及神經根的病變更是基本的檢查。

E. 肌肉切片

1. 肌肉切片(muscle biopsy)可以提供診斷最重要的依據，進而幫助臨床醫師做解釋預後、提供治療、及遺傳諮詢的參考。事實上肌肉疾病研究的許多重大突破就是來自於肌肉病理的研究。近三十年來肌肉病理的進展有三個領域：第一，冷凍切片技術及酵素組織化學染色；第二，分子生物學及免疫組織化學；第三，電子顯微鏡。這些技術的進步讓我們對於神經肌肉疾病的診斷拓展到更廣更深的層次，因此能提供肌肉病理檢查的醫學中心也愈來愈多。

F. 基因檢查

分子遺傳學的進步讓我們對許多疾病的診斷進入一個新的境界，當然神經肌肉疾病也不例外。基因檢查可以說是許多疾病“終極診斷”的工具。目前在神經肌肉疾病的分子遺傳學診斷更是與日俱增，像許多型的肌肉失養症，粒線體疾病，脊髓肌肉萎縮症，以及遺傳性周邊神經病變，目前都可以用基因檢查的方法來診斷。除了病人的檢查，對於某些疾病帶原者的偵測也可做的到。用基因檢查來診斷的趨勢也一定會運用地愈來愈廣。

G. 肌肉影像檢查

電腦斷層及核磁共振造影可以作為肌肉疾病診斷的輔助工具。通常我們可以觀察肌肉中訊號的減弱或增強，肌肉體積大小的改變，以及那些肌肉受影響。在肌肉變性的過程中，脂肪組織的增加會導致肌肉中訊號的改變，在電腦斷層下會顯示訊號強度的降低。在一些發炎性肌肉疾病，電腦斷層更可顯示一些軟組織的鈣化，甚至比X光更早顯現出來。核磁共振造影時脂肪、肌肉、骨頭之間的相對強度不管在T1-weighted, T2- weighted造影下其相對訊號強度是相似的。在肌肉變性時脂肪的增加會造成肌肉中訊號強度的增高。肌肉疾病與神經原的疾病在影像的變化上是有些差別，神經原性的變化通常比較廣泛，而分布也以遠端肌肉為主，肌肉疾病影響的肌肉群則各有各的特色，而且比較不會影響薄肌(gracilis)。但是對於一個單一的個案要靠影像的變化來分別是肌肉病變或神經病變有時候還是有困難的。

IV. 結論：

對於一位懷疑是肌肉疾病的患者，在病史詢問或理學檢查方面，必須注意到上述的重點，並輔以各種實驗室檢查，這樣才能有效率而正確地診斷出肌肉疾病。