Yahoo奇摩新聞 胰臟癌入榜十大癌症 國內開胰臟癌手術最多的醫師田郁文：治療進步提高存活，勿輕言放棄
有「癌王」之稱的胰臟癌首次躋身我國十大癌症榜內，更令社會大眾聞胰臟癌色變。台灣胰臟癌手術權威、台大醫院一般外科主任田郁文表示，胰臟癌的治療不斷進步，很多以前沒機會開刀的病患現在可以開刀，病患應積極面對，勿輕言放棄。他4年前為一名99歲胰臟癌病患手術，病患至今健在而且沒有復發。
不少胰臟癌病患認為罹患胰臟癌等於被判死刑，因而放棄治療，田郁文覺得非常可惜，「手術切除最有機會治癒胰臟癌，比起早年，現在病人開刀的機會增加很多。」
胰臟癌手術是消化外科最複雜困難的手術
6成胰臟癌發生在胰臟頭部，病患必須接受「胰頭十二指腸切除術」，又稱「惠普式手術」(Whipple)，是消化外科最複雜困難的手術，因為切除範圍除了胰頭，還有十二指腸全部、膽囊、下端膽管，有時還會切除一部分胃，後面還要進行胰管腸胃道吻合術、 膽道腸管吻合術、 腸胃道重建術。
病患常問，為什麼要切這麼多器官？田郁文解釋，因為這些器官的供血系統是同一套，因此必須一起摘除。再者，胰臟頭癌時常侵犯附近的上腸繫膜靜脈與總肝動脈，因此有些案例還得切除這些血管再重建。
除了胰臟癌，惠普式手術也用於十二指腸腫瘤、壺腹癌及下端膽道癌等；另外，慢性胰臟炎若嚴重到導致胰頭部嚴重病變結石、發炎或胰膽管阻塞，也會施行惠普式手術。
台大醫院是全台動胰臟癌手術最多的醫院，田郁文則是全台動胰臟癌手術最多的醫師。行醫生涯中，他開過的惠普式手術逾2,000例， 約占全台1/4的數量，其中853例為胰臟癌。手術案例的累積，讓他成為國際知名的胰臟癌手術權威。
台大醫院婦產科醫師施景中曾在臉書貼文表示，如果自己同仁躺在手術台上被開Whipple，大概最希望田郁文教授來開，他的Whipple已經是爐火純青，3小時之內就可完成、很少人可以望其項背。近年來時有外籍病人跨海找田郁文開刀，包括新加坡、印尼、美國、香港、緬甸等國籍病人，其中有大學醫院血管外科主任的父親、政府部門的副部長。
因緣際會成為台灣開最多胰臟癌的醫師
「當年會去做胰臟癌這種冷門手術，跟台大外科的傳統有關。」田郁文說，台大醫院外科部次分科分得非常清楚，每個醫師各有專精的器官。
田郁文在台大醫院擔任總醫師時，台大外科部專做胰臟的醫師趙世晃正發展胰臟移植（後來完成亞洲第一例胰臟移植），邀田郁文一起做動物實驗。完成總醫師訓練後，田郁文想趕快還清房貸，選擇去新光醫院服務，不過每週三仍回台大做動物實驗。
田郁文在新光醫院待了快5年，在趙世晃因個人生涯規劃離開台大醫院時，院方找他回去。「我跟胰臟好像比較有緣分，在新光醫院時，胰臟手術幾乎都交給我開，轉回台大，我的任務就是做胰臟癌手術。」田郁文說。正因為台大醫院胰臟癌的病人都交給他，無論病人數、手術經驗、相關研究等各方面，累積得很快，他成為全台開胰臟癌最多的醫師。
了解腫瘤生物特性，決定治療步驟
胰臟癌分4期，第1期指腫瘤還局限在胰臟；第2期腫瘤超過胰臟尚未侵犯到附近大血管；第3期為癌細胞超過胰臟，已侵犯大血管，尚無遠端器官轉移；第4期已發生遠端器官轉移。
第1、2期由於還未擴散，過去多直接開刀，第3、4期已擴散轉移，被認為是晚期無法開刀，但近年來這樣的看法有了翻轉。醫界在治療經驗中發現，腫瘤小不表示就是早期，時常已有微小轉移，只是目前的診斷工具電腦斷層、核磁共振甚至正子攝影，由於解析度的極限只能偵測到大於0.8公分的病灶，所以第1、2期的病人即使在手術前及手術中未發現轉移，也極可能已有微轉移，因此術後都應接受輔助性化療，術後才可以活更久。
田郁文說，侵略性高的胰臟癌，可能腫瘤才1、2公分大時就擴散及轉移，只是那時還看不到，「但常常開完刀後，肝臟轉移很快就出來，手術不僅沒有幫到病人，反而害病人白挨一刀」。所以現在胰臟癌能不能直接開刀，不是用腫瘤大小來決定，要看腫瘤的生物特性，「生物特性很凶的，我們會建議先化療，讓我們對腫瘤有一段觀察期，避免不必要的開刀。」
雖然開刀才可能治癒胰臟癌，但化療在胰臟癌治療中角色重要。田郁文指出，胰臟癌病患確診後若醫師評估手術可切除乾淨，會直接開刀，術後再以輔助性化療降低復發機率，延長存活；而化療也為原本沒機會開刀的晚期病患爭取到開刀的機會。
前導治療＋轉換手術 為原本不能開刀的病人爭取生機，99歲病人術後3年多仍健在
「現在胰臟癌治療最大的進步在於以前我們認為不能開刀的，現在可以開了，」田郁文表示，像局部侵犯嚴重的第3期病患，可以透過前導性治療，嘗試以化療藥物縮小腫瘤後再手術切除，這樣的作法美國已有多年經驗，美國國家癌症研究所的資料顯示整體（包括第1～4期）胰臟癌病患5年存活率從4%增加到10.5%，甚至一些在診斷時認為無法切除乾淨的第3、4期胰臟癌在做完化療後而能開刀，這種手術稱為「轉換性胰臟切除手術」，意即從不能開刀轉換至可以開刀。
田郁文說，台大醫院參照美國作法，會跟病患討論是否接受為期4～6個月的前導性治療，再評估能否手術。臨床上有病患接受化療後，腫瘤沒有縮小特別多，但腫瘤裡面的癌細胞死掉很多。就像一片吐司，原本密密麻麻都是霉點，做完化療後，吐司體積沒有縮小很多，可是霉點變很少，這樣的病人再開刀切除腫瘤，治癒機會很大。
不過手術考慮因素除了腫瘤大小、腫瘤生物特性，也要綜合評估病人身體狀況是否能承受手術。田郁文開過最老的胰臟癌病患是99歲，當時家屬決定開刀，他只問病人還有辦法爬樓梯嗎？病人回答可以爬兩層樓，「表示有一定的心肺功能，大概熬得過手術，所以就開了，病人現在103歲，術後至今4年未復發。」
田郁文指出，整體而言，台大醫院現在大概有30％確診時第3期不能切除的胰臟癌病患，在化療後可以開刀，術後配合後續化學治療，約有25％～30％病患有機會長期存活。不過先化療再進行的轉換性惠普式手術，難度更高，田郁文說，3期的胰臟癌腫瘤已經包住血管，「你要把腫瘤切開，找到血管，好像脫衣服一樣，小心翼翼把腫瘤扒下來，一台手術大概都要多2～3個小時，出血量多500cc。」可是這對病人的存活、生活品質各方面都有幫助，「所以現在我們還是很積極地在做這些事情。」截至目前，醫療團隊已完成41例第3期和9例第4期轉換性胰臟切除，沒有手術死亡病例，術後存活與直接開刀的第1、2期胰臟癌病人相當。
雖然比起其他癌種，胰臟癌病患術後復發率還是高、整體存活還是低，但田郁文說，已經可以看到有一群胰臟癌病患術後的存活明顯延長了，「我剛回台大時，胰臟癌病患開完刀平均存活時間是13～15個月，但現在病人若術後有接受完整的輔助性化療，術後存活可以到40～50個月。」
把高惡性胰臟腫瘤割乾淨是外科醫師最重要的責任
「做胰臟癌手術，剛開始時非常辛苦。」田郁文說，早年的胰臟癌手術，時間長、術後併發症多、病人存活短。「因為病人比較多，我們有機會持續對手術做改進。」以前一個惠普式手術需要8～10個小時才能完成，現在幾乎都可以縮短到3個小時。經驗的累積也讓醫療團隊知道術後病人會發生什麼併發症、怎麼處理，「我回台大剛接手胰臟手術時，惠普式手術死亡率是11～12％，現在不到1％。」
所以田郁文不再去研究如何讓手術更安全，因為這個目標已經達到，他現在的目標是開完刀後，讓病人保有生活品質接受輔助性化療而延長存活。
為了爭取病人更高的存活率，田郁文動胰臟癌手術以傳統手術為主，以徹底清除癌細胞。他說，胰臟癌腫瘤可分為惡度性較不高及惡度性很高的，惡度性比較不高的胰臟腫瘤如神經內分泌腫瘤、腺泡細胞癌，在不影響病人存活下，可以多保留一些胰臟組織，「因為病人還可以活很久，生活品質很重要。」
但惡度性高的胰臟腫瘤，如果沒有割除乾淨，開完刀容易復發，病人可能很快死掉，所以爭取存活要擺在第一位，他說，用微創手術腹腔鏡或機械手臂（達文西）開刀，傷口是比較小，但手術廓清範圍不會比較乾淨且併發症及住院時間也不會比較短，而且仍然昂貴，相對的傳統手術健保都有給付不需自費，病患可以把資源省下來去做基因檢測尋找適合的標靶或免疫治療，這些健保都是不給付的。
以多專科診療團隊精準治癌
比起其他癌症，胰臟癌的治療難度更高，「一定要有團隊，」田郁文說，台大醫院由外科部、內科部、核子醫學部、病理部、麻醉部、腫瘤醫學部、影像醫學部組成胰臟癌多專科診療團隊，病患從診斷、治療、開刀、到術後併發症的處理，以及後續的治療，都有SOP（標準作業流程）。確診之初，團隊會開會決定治療方針是先化療還是直接手術，先化療者在化療一段時間後團隊再開會決定能否開刀；先開刀的病患開完刀要作化療，期間病人會有疼痛、黃疸、營養不良，也需團隊成員協助解決。病人在治療過程中需要許多專科介入，個案管理師會幫他們安排到各專科治療。
2021年台大成立胰臟癌精準醫學卓越中心，田郁文說，旨在提供病患胰臟癌基因檢測服務，台大自己做，價格不到委外的1/3，而檢查項目更完整，除了分析病人腫瘤基因，尋找適合的標靶、免疫療法，而且可確定是否為遺傳性胰臟癌，讓子女有機會提早透過遺傳性基因檢測得知罹患胰臟癌的風險，再透過定期檢查診斷出早期胰臟癌。
至今田郁文仍持續優化胰臟癌手術，保留胰尾取代全胰切除是近年的成就。他說，有的胰臟癌病人因腫瘤位置在胰臟中間，同時侵犯供血給胰頭及胰尾的血管，考量切除腫瘤及血管後可能供血不足，因此切除整個胰臟。人沒有胰臟仍可存活，但血糖會很高，必須施打胰島素。田郁文研究多時，認為90％的全胰切除其實不必要，他發展保留胰尾的技術取代全胰切除，讓病人需要施打胰島素控制血糖的比率，從全胰切除的100%降至保留胰尾技術的10%，讓病人有較好的生活品質，也因此較能接受完整的輔助性化療而延長存活。
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