誤打5倍BNT!專家曝3環節出錯 全因「缺1張貼紙」

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25人遭施打未稀釋BNT疫苗。(示意圖/shutterstock達志影像)
25人遭施打未稀釋BNT疫苗。(示意圖/shutterstock達志影像)

新北恩主公醫院27日執行疫苗接種作業時,因藥劑師與護理師交班疏失,導致25位民眾遭施打「未經稀釋的BNT疫苗原液」,接種劑量相當於正常版的5倍,讓人擔憂是否產生嚴重副作用。新光醫院副院長洪子仁針對該事件點出3個可能出錯的環節,同時也透露防呆做法,就是在已稀釋過的疫苗瓶身貼上「已稀釋」貼紙,接種前也會有專人再次雙重確認其劑量,避免出錯。

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未經稀釋的BNT疫苗原液相當於正常劑量的5倍 。(圖/TVBS)
未經稀釋的BNT疫苗原液相當於正常劑量的5倍 。(圖/TVBS)

根據《自由時報》報導,新光醫院副院長洪子仁分析,該案會發生,其實是一連串狀況造成。首先,因為疫苗瓶蓋掉落,工作人員誤認為打開使用過了;第二,由於BNT疫苗未稀釋前,在冰箱內會呈現混濁狀,但放在室溫後則會變得清澈,工作人員可能以為外觀清澈就代表已稀釋過;最後則是沒有人再次確認劑量,因為稀釋後的疫苗,藥瓶水位會呈現上升。

專家指出,可以在已經稀釋的疫苗瓶身貼上貼紙標示。(圖/TVBS)
專家指出,可以在已經稀釋的疫苗瓶身貼上貼紙標示。(圖/TVBS)

洪子仁分享新光醫院的做法,會在已經稀釋的疫苗瓶身貼上「已稀釋」貼紙,他表示,這是最不會出錯的防呆機制;而替民眾接種前,也會有專人雙重確認劑量。

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近期國內BNT開始接種,AZ、莫德納、高端的第二劑跟著開打,就連流感疫苗也進入時程,不少醫院都是多種疫苗同步接種,就怕再有互相混淆的狀況,洪子仁建議,可以透過「時段、地點」分流避免出錯。

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