開錯刀烏龍!高雄民生醫院挨罰50萬 院長遭免職

高雄市立民生醫院4日竟發生開錯刀烏龍事件,衛生局今天開罰新台幣50萬元,主治醫師記大過,並移付懲戒,院長顏家祺免除管理職務,由市立醫院管理中心執行長林盟喬代理院長整頓調查。副院長張科也出面說明指出,這主要是主治醫師未按照開刀流程SOP,自己打電話給醫護站所致,相關人員也未確實辨識病患。

高雄市立民生醫院發生開錯刀事件,衛生局11日開罰新台幣50萬元,主治醫師記大過並移付懲戒,院長顏家祺免除管理職務。圖為民生醫院外觀。(中央社)
高雄市立民生醫院發生開錯刀事件,衛生局11日開罰新台幣50萬元,主治醫師記大過並移付懲戒,院長顏家祺免除管理職務。圖為民生醫院外觀。(中央社)

民生醫院工友4日協助送患者進手術房,卻推錯病患,年長的黃姓病患因此被開錯刀,進行胸腔引流手術。

過程中從病房護理師、手術室護理師、到麻醉、執刀的外科醫師,全部都沒發現;直到一名護理師給藥時發現黃姓病患不在病床上,才發現此事,但手術已做完。

張科表示,事件發生在4日晚上8時許,正好是白班與夜班交接時候。主要是主治醫師未按照SOP,由開刀房護理師打電話給護理站護理師後,進行病患傳送。主治醫師跳過這個流程直接打電話到護理站,因此該負最大責任,並導致開刀房、病房、工友作業發生一連串疏失。

而後包括傳送人員、病房護理師、手術室護理師、麻醉科醫師都未進行病患辨識及確認,導致錯誤發生。病患辨識最基本的就是看手圈、跟病患本人或家屬確認,不過這個病患是低收入戶,沒有家屬,加上中風沒辦法說法表達,才無法進一步口頭確認。

張科指出,原本要開刀的病患因胸腔有膿疱,要進行胸腔引流手術,打一個洞插入引流管。主治醫師動刀後驚覺不對,發現送錯人,護理人員趕緊通報,醫院事後也進行調查,通報衛生局。

張科說,目前開錯刀的病患平安,身體狀況穩定,因為是低收入戶沒有家屬,醫院已聘請一名看護來照顧他。事後醫院召開病人安全會議,主治醫師記過兩次,傳送人員、病房護理師、手術室護理師、麻醉科醫師四人記過一次,相關督導主管責任會再開會討論處置方式。

衛生局表示,病人安全是醫療的核心價值,應痛定思痛針對本起事件深刻檢討改善,衛生局也將嚴格督促落實各項矯正措施。

高雄衛生局今天發布新聞稿指出,依醫療法第108條第一款規定,處最高50萬元罰鍰,並責請院方依醫療事故預防及爭議處理法,分析根本原因、提出改善方案,並通報主管機關。

院方也針對「內控管理疏失」完成議處程序,即日起全力整頓落實病安內控機制。原院長顏家祺則免除管理職務,免兼院長。

(責任主編:莊儱宇)

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