高雄民生醫院開錯刀！5人遭記過 重症醫揭4大疏失

[Newtalk新聞] 高雄民生醫院在本月4日，傳出一名不應接受手術的病人被送入手術室開刀，卻沒有人發現。衛生局對5名涉事人員進行了記過處分，並要求他們提交檢討報告。院方將被處5萬至50萬元罰鍰，主刀醫師依醫師法第25條規定移付懲戒。重症醫陳志金則在臉書上表達對此事的看法，並狠批該醫院「組織安全文化、管理(包括人力)、系統性、流程」等出了問題，才會導致事件發生。

陳志金則表示，這是台灣病人安全史上的重大事件；也是病人安全推動20幾年來，很大的挫折。他說明，一位來自護理之家的高齡者，被誤送去手術室，進行了本來不是他應該被開的「胸腔引流手術」，醫院經瞭解後，懲處了外科主治醫師、麻醉科醫師、護理師等5人。

他在臉書上對醫護人員呼籲，應懲處相關人員，並無法避免類似的事件再發生。他表示這起事件和2002年護士將肌肉鬆弛劑視為B型肝炎疫苗，造成1名嬰兒往生的「北城事件」，以及2011年台大醫院誤將列管的愛滋感染者器官用於器官移植的「愛滋器官移植事件」一樣，這是一個要好好深入瞭解，改善、學習的機會。

他說明，這是「身份辨識」、「核對」、手術部位標記等一連串的問題。開始於輸送員推錯病人，到手術劃刀前竟沒有做最後的確認，造成一連串的錯誤與「漏接」
。
他狠批，這也是該醫院「組織安全文化」、「管理(包括人力)」、「系統性」、「流程」的問題，不會是「個人」不小心、不認真而已。「否則怎麼會全部五個人都沒有『依規範』『落實執行』呢？」

陳志金說明，老年人、無家屬、無法溝通的病人，是「病人安全」特別脆弱的一群。「開錯病人」是病人安全上的完全不容許發生的事件。因此，根據「醫療事故預防及爭議處理法第 35 條」，中央主管機關應組成專案小組進行調查，並提出報告後公布。

衛福部醫事司副司長劉玉菁對此事表達驚訝，她表示對這種連串的疏忽「難以想像」，衛福部將會進一步了解事件的具體情況並進行釐清。如果確認醫院發生了手術錯誤，這將被視為一起嚴重的病人安全事件，衛福部將要求醫院進行自我檢討和改進措施，同時要求高雄市衛生局進行詳細的調查。

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