【阮仲容專欄】為什麼醫師不會開出廉價的救命治療方法

「知道正確的事情和做正確的事情之間的差距是一個長期存在的問題，」加州大學柏克萊分校的健康經濟學家 David Levine說。今天發表在《科學》雜誌上的一項研究突顯了這一差距。全球每年有 50 萬名五歲以下兒童死於腹瀉，但醫生和藥劑師通常不會開出廉價的救命治療方法。印度的一項大型研究表明，發生這種情況是因為處方者認為他們的病人不需要這種治療。斯姆里蒂·馬拉帕蒂 Smriti Mallapaty發表在最新一期《自然》(Nature)的<為什麼廉價、有效的腹瀉治療方法沒有被充分利用>( Why a cheap, effective treatment for diarrhoea is underused) 特別揭示了冒充患病兒童父親的演員揭示了醫生和藥劑方決定背後隱藏的動機。(Actors posing as dads of sick children reveal the hidden motives behind doctors’ and pharmacists’ prescription decisions.)
口服補液鹽可降低兒童死於腹瀉的風險
研究中的大多數私人醫生和藥劑師都了解口服補液鹽（ORS）的好處。這種治療方法是將鹽和糖與水預先混合的小袋，已經存在了半個多世紀。它可以防止脫水並大大降低兒童死於腹瀉的風險。
為了更好地理解為什麼更多的兒童沒有接受ORS，蘭德公司（加州聖莫尼卡的非營利研究和政策組織）的健康經濟學家扎卡里·瓦格納（Zachary Wagner）和他的同事在印度的兩個州發起了一項大型實驗干預，卡納塔克邦和比哈爾邦。
他們派演員假裝是生病的兩歲孩子的父親，到中型城鎮隨機挑選的 2000 多名私人醫生和藥劑師那裡。印度四分之三的護理人員向私人診所和藥局尋求幫助生病的孩子。
只有 18% 的醫生和藥劑師認為他們的病人需要 ORS
這些交互作用旨在評估 ORS 處方水平低是否是由於供應短缺、銷售更昂貴藥物（如抗生素）的動機或對病人需求的敏感性造成的。
每位演員都未經事先通知就到達了一個設施，並解釋說他們的孩子已經腹瀉兩天了。有些人告訴醫療服務提供者，他們以前曾使用 ORS 來治療他們的孩子，並詢問是否應該再次使用。有些人反而提到了抗生素，有些人則沒有提到早期的治療方法。一些演員指出，他們不會在該機構購買任何藥物，只是想尋求建議。研究人員也向一半的設施提供了六週的口服補液鹽。研究人員發現，在解釋 ORS 處方不足的原因時，病人的治療偏好比診所或藥房的經濟誘因或可用庫存重要得多。
表示喜歡口服補液鹽的演員接受口服補液鹽的可能性是那些提到不接受治療的演員的兩倍。對兩個州1,000 多名護理人員以及診所和藥房代表進行的調查顯示，48% 的護理人員認為ORS 是治療腹瀉的最佳方法，但只有16% 的護理人員在訪問診所時表達了這種偏好。反過來，只有 18% 的醫生和藥劑師認為他們的病人需要 ORS。
「這是一項非常優雅的研究，」萊文說。
經濟誘因很難與其他動機區分開來
香港大學健康經濟學家凱倫·格雷平（Karen Grépin）表示，這一結果「在某種程度上違背了經濟學家的信念，即經濟激勵非常重要」。相反，資訊障礙更為重要。
但新澤西州普林斯頓大學的流行病學家拉克斯米納拉揚 (Ramanan Laxminarayan) 表示，經濟誘因很難與其他動機區分開來。拉克斯米納拉揚說：「我們認為醫生是中立的決策者，會根據病人的最佳利益做出決定，但事實往往並非如此。」他說：「醫生會根據讓病人高興的事情來做出決定，」這有一個潛在的經濟動機。 「如果病人對你不滿意，他們就不會再回來了。」
總的來說，Grépin 表示這項研究令人印象深刻，但仍有許多東西需要解開。例如，尚不清楚為什麼一些病人不向其提供者傳達他們對 ORS 的偏好。她說，這項研究也沒有為如何提高 ORS 的吸收提供明確的前進方向。 「它並沒有真正告訴我下一步該做什麼。」
瓦格納計劃設計研究來測試干預措施，以改變醫生和藥劑師的看法以及病人如何表達自己的偏好。 「只是告訴人們 ORS 是一種救命藥物——我們已經達到了其作用的上限。」