高雄民生醫院「開錯刀」釀重大醫療疏失!院方:從這個環節就出錯了
社會中心/陳弘逸報導
高雄市立民生醫院發生「送錯人、開錯刀」重大醫療疏失,院方今天(11日)出面說明,主要是主治醫師未按照開刀標準作業流程,自行聯繫醫護站所造成,不過相關人員,也沒有進一步確認病患身分,才發生一連串的錯誤;院方已召開病人安全會議,並懲處相關人員。
據《聯合報》報導,副院長張科指出,此案發生在4月晚上8時多,當時正值白班與夜班交接;主治醫師未按標準作業流程,從開刀房護理師致電護理站護理師,進行病患傳送,而是直接跳過這個流程直接打電話到護理站,應負最大責任,並導致開刀房、病房、工友作業一連串疏失。
院方說明,病患基本辨識就是手環、跟病患本人或家屬確認,但該病患是低收入戶,沒家屬,又因無法表達,也沒能透過口頭進一步確認。但整個流程中,從傳送人員、病房護理師、手術室護理師、麻醉科醫師都未進行病患辨識及確認,導致連環錯誤發生。
由於原定開刀的病患因胸腔有膿疱,需做胸腔引流手術,打一個洞插入引流管;直到主治醫師動刀後才察覺有異,驚覺送錯人開錯刀,後由護理人員趕緊通報,醫院事後也進行調查,通報衛生局。
關於開錯刀的病患情形,張科說,病患身體狀況穩定,因沒有家屬看顧,院方已聘請一名看護來協助照顧;事後召開病人安全會議,主治醫師記過2次,傳送人員、病房護理師、手術室護理師、麻醉科醫師4人記過1次,相關督導主管責任會再開會討論處置方式。
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