【藍圖】川普咎由自取的健保危機

川普上任後民調低迷，原本似乎不影響他的霸氣統治，然而健保議題卻讓他跌了個狗吃屎。川普提出的健保修正案，連共和黨內部都不願支持，只能乾脆撤案，成為川普上台以來最大挫敗。川普這次馬失前蹄，擴大了他與黨內的裂痕，也顯示川普並不能在共和黨為多數的國會為所欲為，還得要看黨籍議員的臉色，有提前跛鴨化之虞。 健保方案：川普搬石頭砸自己的腳 這樣的政治危機，可說都是川普自找的。早有人警告川普，健保議題茲事體大，怎樣改都不對，最好晚點再碰，川普卻要在任期的最前頭就大膽挑戰；而川普欽點的美國新任衛生與公共服務部長湯姆普萊斯，選前曾擬定專門用來取代歐巴馬健保的《優先賦權病人法案》（Empowering Patients First Act），原本咸認將會是川普健保改革的基本藍圖，川普卻從普萊斯健保大幅退讓，想要折衷，又加上自己的減稅思想，最終成為四不像的川普健保，民主黨不接受，共和黨也跳腳，只好灰頭土臉撤案。 歐巴馬健保有幾個主要問題：首先是慷年輕人之慨：美國老人平均每人使用的保險給付是成人平均值4倍以上，歐巴馬健保卻規定對老人的收費最高只能為年輕人的3倍，制度上以年輕人補貼老人，年輕人在條件不利的情況下加入意願低。原本歐巴馬健保計畫要有三分之一保戶是18-34歲青年，實際上只有四分之一。無法說服年輕人加入，使歐巴馬健保財務狀況有基本隱憂。 歐巴馬健保更要廣納那些過去因為生病風險較高，而被排除在商業醫療保險門外的人們，但這些人被排除在商業醫療保險以外，正是因為他們使用的醫療費用遠高於一般人。歐巴馬健保下，最低費用方案的保戶，不僅醫療支出較高，還常常「坑健保」，加入歐巴馬健保後大肆看病，看完就退出保險；導致平均下來，每人成本比一般醫療保險用戶高出2-3成，保險公司大失血。 參與歐巴馬健保的醫療保險業者無不大虧。美國最大醫療保險集團「聯合保健」，2015年在歐巴馬健保上虧損4億美元，2016年預計還要再虧損5億美元。不堪虧損下，醫療保險公司大舉退出歐巴馬健保。「聯合保健」2016年在34個州提供歐巴馬健保方案，2017年將砍到只剩3州；2016年「哈門那」在1351個郡提供歐巴馬健保方案，2017年將只在156個郡提供，減少9成；「美國安泰」2017年也要大砍69%提供歐巴馬健保的郡，減至242個郡，只在4個州提供。 醫療保險公司大舉撤退後，2017年有36%美國人將只剩單一一個提供歐巴馬健保的醫療保險公司可選擇，19%美國人則僅有2家可選擇，只有45%美國人有3家以上歐巴馬健保提供者可選擇；而在某些小區域，甚至沒有半個歐巴馬健保提供者。還提供歐巴馬健保方案的這些保險公司，正醞釀大漲價，平均漲幅將達25%。有數州漲價更將超過50%以上。 歐巴馬健保：政府、財團、中產三輸 歐巴馬健保施行後，在2015財務年度（2014年10月至2015年9月）美國聯邦醫療補助計畫總支出達5,520億美元，相當於17.6兆元新台幣。相較之下，2011財務年度美國聯邦醫療補助計畫總支出則為3,976億美元，4年來增加了1,544億美元，相當於4.9兆元新台幣，這還是在醫療保險公司大漲價之前；漲價之後，政府補助的預算也將隨之大幅攀升。 不僅政府將有財政危機，連中產階級也不堪負荷。低收入戶有政府補貼負擔相當輕，每月在100美元以下；然而，未符合低收入戶條件的中產階級，全額負擔歐巴馬健保保費，對許多人來說，歐巴馬健保保費竟然還高於房貸，大幅漲價後負擔將更為驚人。中產階級憤怒抱怨：歐巴馬健保的初衷是避免生病時因為醫療費陷入財務危機，現在沒生病，光繳醫療保險就直接陷入財務危機，簡直是本末倒置。 美國跨黨派「國會預算處」（CBO）指出，歐巴馬健保對勞動市場已經造成相當大的負擔，嚴重妨礙就業復甦，預估到2021年總共將導致減少230萬個全職工作。歐巴馬健保也造成企業大減勞工福利，如沃爾瑪考慮歐巴馬健保造成的人事成本上升後，大砍3萬名兼職員工的健康福利。 歐巴馬健保的確正開始走上川普宣稱的「死亡螺旋」，但由於到目前為止，歐巴馬健保主要由醫療保險公司大幅虧損買單，而醫療保險公司大量退出以及大漲價才剛剛開始。支持健保的媒體與組織統計至2016年的統計數據，主張歐巴馬健保「有效率」，既幫助窮人，增加的預算相對少，卻故意不提醫療保險公司看在歐巴馬面子上配合已經到底，未來不再配合、問題將即刻爆發的危機，導致美國人以為歐巴馬健保是德政，忽略「天下沒有白吃的午餐」定律，無法達成健保改革的共識。 川普健保：越改越糟的四不像方案 連一向擺出鴨霸形象，高喊終結歐巴馬健保的川普，也提出「人人有健保」，從普萊斯健保方案大撤退，想要折衷，結果成為四不像。 普萊斯健保懲罰惡意退保，再加保時，保險公司有權加徵150%懲罰稅率2年，川普健保折衷減少懲罰為30%、1年，幾無嚇阻效果；普萊斯健保不排富，川普健保折衷為補貼以年齡為本，但對高收入者逐漸排富，結果無法減少排富行政作業支出，又仍然被批評為欺壓窮人。 普萊斯健保取消健保對老人的收費上限，川普健保對老人收費上限折衷為4倍。但老人平均支出為4倍以上，上限為4倍，仍有大量老人享受世代不公平優勢；健保給付項目上，歐巴馬健保一律給付全數十大類醫療狀況，普萊斯健保下保險公司可縮減項目，推出較廉價的保單，有利於年輕人以低價投保；川普健保卻維持一律給付全數十大類醫療狀況，即使如此，川普健保還是照樣被痛批為拋棄老人。 最矛盾的莫過於財政方面的規劃，歐巴馬健保以3.8%投資稅、0.9%高收入者額外稅來支付健保開支，川普為了宣揚其減稅主張，完全取消這項財源。健保改革原本是要讓健保財政可長可久，川普健保卻一方面大幅縮減普萊斯健保的各種撙節措施，一方面又去掉收入，將使得健保更快破產，可說越改越壞。 歐巴馬健保不允許排除既有疾病者加保，等於強行榨取健康保戶的保費，來補貼已知生病者，這點也是明顯慷他人之慨、不公不義。但不論普萊斯健保或川普健保，均不敢改變這點。 這樣的改革辦法，無法解決問題，還越改越糟糕，民主黨罵聲連連，共和黨也傻眼，痛批為「歐巴馬健保2.0」，結果只能草草撤案，對川普的威信造成重大打擊。 一例一休：折衷折出最糟的政策 我國也才剛剛親自體會類似的教訓：一例一休實施後各界惡評如潮，不論勞方資方均抱怨。2月21日，行政院長林全於立院備詢時，鬆口承認一例一休「弊大於利」，尤其對中小企業衝擊不易調適，會再仔細評估，「有錯就改」。其實，一例一休最原始方案只是單純統一全國休假，並無規定過細、缺乏彈性的問題。2月24日，林全反省檢討，是立法協商過程中，為了折衷，畫蛇添足增加不少額外規定，才釀成大患。這也是折衷折出最糟政策的鮮明例子。 川普在健保跌個狗吃屎，英全政府也因一例一休造成重傷害，追根究柢，雖然政治本是妥協的藝術，但政策卻不是每個都可以折衷。大喊價式的胡亂折衷一通，結果無法討好任何人，還常常反而因此產生最糟糕的政策。未來政府規畫任何施政藍圖時，當記取這樣的教訓，有時候，要做就做到底，要不就不要做，不是事事可折衷，別再誕生出四不像政策了。 專欄屬作者個人意見，文責歸屬作者，本報提供意見交流平台，不代表本報立場。