【921災難醫學篇】20年前救災「有熱情、沒組織」,20年後「有專業、沒法源」

文/張靜慧(特約記者)、攝影/余志偉

在921災區搭組的臨時救傷站。(照片提供/石富元)
在921災區搭組的臨時救傷站。(照片提供/石富元)

主照:在921災區搭組的臨時救傷站。(照片提供/石富元)


1999年9月21日大地震後,突然湧現1萬1千名大量傷患,主要災區南投縣多達58家醫療機構全倒,各災區醫療系統負荷爆表,無力承接傷患治療,激發台灣醫界最強大的一次支援前線能量。衛生署(現改制為衛生福利部)調度368名醫師、814名護理師進入災區,設置40個救護站協助救治傷患。這場醫療救援震撼教育,陸續催生出各級災難醫療救護隊,台灣災難醫學及救援體系也因而成形。

暗夜裡、睡夢中,轟隆巨響、天搖地動、尖叫奔逃⋯⋯,921驚天一震,震碎了許多人的人生,也震出了台灣急難救護快速萌發。

20年前,還是高中生的陳偉軍,班上來了一名轉學生,因為親人在921地震中罹難,搬到彰化依親而成為他的同學。「地震來得太突然,我根本沒辦法保護家人。」這名同學的話,震撼了陳偉軍,他心想:「如果是我,我有辦法保護家人嗎?」

這是勾動陳偉軍投身救護工作的起念。他先從學習自救出發,報名紅十字會的訓練課程,高三就取得急救員資格,後來更參加救護技術員(EMT)訓練,成為中級救護技術員(須受訓至少280小時)。目前,他任職紅十字會彰化支會,參與過印尼、尼泊爾、高雄氣爆等災後復原計畫,閒餘之時更參加衛生福利部區域級災難醫療救護隊,負責後勤。

2018年2月6日花蓮地震,陳偉軍隨紅十字會救災隊深入倒塌的大樓搜尋受困住戶,這次,他是震災第一線的救護軍。

雖然許多救護人員投入救護工作是從「保護家人」出發,但真正災難發生那一刻,為了救災任務,往往把家人抛到腦後。

中華民國紅十字會總會專案經理陳大誠,921那年是義消,從無線電聽到台北市東星大樓倒塌,立刻整裝準備出門,家人埋怨:「你都不問問我們有沒有怎麼樣嗎?」他這才確定家人都安好沒事,去電父母彼此報平安,便騎機車趕到東星大樓,匍匐進入搜救。當時大樓冒煙,必須灑水降溫,甚至一度因為擔心瓦斯外洩、引發火災而全體撤出。

6天後,受困的住戶孫家兄弟被救出,奇蹟般生還,現場響起一片歡呼。

災難醫療蠻荒期
「我們對災難了解得不夠」

參與過921救災,台大醫院急診部主治醫師石富元強調,「救災並不是人愈多愈好,而是要妥善調度、運用。」(攝影/余志偉)
參與過921救災,台大醫院急診部主治醫師石富元強調,「救災並不是人愈多愈好,而是要妥善調度、運用。」(攝影/余志偉)

9月21日當天第一批前往南投災區的台大醫院急診部主治醫師石富元說,從1964年台南白河地震(規模6.3)後,台灣已經30多年沒有大地震,大家已經忘了島嶼每隔一段時間就會有大地震。

再者,引發921地震的車籠埔斷層長達近百公里,整個中部都受影響,「不只造成大量傷患,連整個社區都無法運作,停水停電、路斷橋斷、通訊中斷(當時手機極不普及),連醫院的建築結構也受損、傾斜,影響運作。」

這場地震也震撼了台灣緊急醫療體系。1990年左右,台灣的緊急醫療系統開始快速發展,比如急診醫學成為專科、119救護技術員的訓練也漸完備,「但921地震後,才發現我們對災難了解得不夠、準備得不夠,」石富元說。

前線無指揮,有熱情沒組織的流寇式戰法

石富元形容,軍隊布陣有一定的陣法,不能到處亂跑,才能有效運用兵力,發揮最強戰力,「救災也是如此,並不是人愈多愈好,而是要妥善調度、運用。」

921地震發生後,當時的衛生署指派各醫院組隊到災區救治傷患,但因為交通及通訊中斷、災情傳遞有落差,欠缺指揮系統(由高階指揮人員蒐集、分析及研判各種資訊,再下達命令),所以訊息常常是口耳相傳,「這像『流寇式戰法』,醫療團隊本來要去東勢,後來『聽說』埔里災情嚴重,就改去埔里。結果醫療隊伍過度集中在埔里,埔里國中的操場簡直可以『開急診醫學會的理監事會』,民眾一個早上幾乎可以在8家醫學中心看診。可是災情嚴重的中寮、東勢一開始卻沒有醫療團隊過去,」石富元回憶當年的那場混亂救援。

當時也沒有明確分派任務給各醫療隊伍。「很多醫護人員自願、自假前往災區,可是到了現場卻不知道要做什麼,大眼瞪小眼,」9月22日第二批前往埔里的台大醫院內科加護病房護理師林麗敏說。

災區的病人也跟醫護人員想像中完全不一樣。石富元說,本來以為地震後會有很多骨折、創傷外科病人,沒想到這類病人不是已經送醫、就已罹難;留下的災民反而多是感冒、發燒、拉肚子內科問題,甚至是原本就有慢性病的患者,「高血壓、糖尿病的病人,他們的藥已經埋在瓦礫堆裡,如果沒有盡快吃藥,可能第二天就有生命危險。但我們反而沒準備這些藥,後面一批的醫護人員才帶來。」

後勤沒補給,救災隊反成另類災民

後勤補給也是一大問題。地震造成許多民眾受困在建築物中,必須搜救一段時間,救災團隊也必須停留在當地,若沒有自行準備食物、水、帳篷等物資,救災人員反而可能也成為「災民」,需要他人協助,也消耗了災區原本就困乏的資源。

但20年前缺乏後勤支援的觀念,「醫療團隊到了災區沒得吃、沒水喝、沒帳篷可住,」石富元到現在都記得,那幾天睡在樹下,醒來才發現不遠處就有罹難者的遺體,家屬在旁邊守靈,喃喃的誦經聲夾雜著哭泣。

後來主管機關希望醫院支援災區醫療3~6個月,台大醫院認養鹿谷,「但可能待得太久,好像大醫院來搶病人,影響當地診所,不免引起當地醫師抱怨。外來的醫療單位應該在水電、交通恢復、當地醫療院所可以運作後就撤了。」

專業能力發展期
流寇變軍隊:催生災難醫療救護隊

2000年,衛生署成立國家級災難醫療救護隊,北部地區由台大醫院負責統領。(攝影/余志偉)
2000年,衛生署成立國家級災難醫療救護隊,北部地區由台大醫院負責統領。(攝影/余志偉)

如果能從災難學到教訓,促成改變,921地震帶走的2,400多條生命就不只是冷冰冰的傷亡數字而已。

2000年,衛生署成立國家級災難醫療救護隊(National Disaster Medical Assistance Team,簡稱國災隊,NDMAT),北部設在台大醫院、南部設在成大醫院,後來醫院評鑑要求重度級急救責任醫院都必須成立區域級災難醫療救護隊(Regional Disaster Medical Assistance Team,簡稱RDMAT),由縣市衛生局指揮。

災難醫療救護隊的任務有哪些?

災難醫療救護隊並非有給職的工作,成員以醫護人員為主,也有各行各業的人,依專長分組,平時有各自的工作,有定期訓練課程、演習,確保災難發生時可運作。

「災難時要成為鎂光燈的焦點很容易,但那沒有價值,平常扎根做好教育訓練才重要。災難醫療救護隊是軍隊,不是流寇,有SOP(標準作業流程),」石富元強調。

石富元提到,「像北區國災隊裡有位負責後勤的資深隊員,本業是貨車司機,已參與國災隊17年左右,經驗豐富,非常了解演習時的設備,哪個輕哪個重、哪個不能壓、該怎麼擺放他都知道,會指揮大家。」 國災隊中還有廚師、水電工,演習時水管斷了,也能馬上修。

「不是只有醫護人員才能助人。這些隊員都是社會上的小人物,但對助人都有一份熱忱和使命感,很多方面醫護人員也要靠他們。救災不需要英雄,也不該有英雄,每個人做該做的事,才能發揮整體功能。」

衛生福利部桃園醫院急診部災難醫學科主任蕭雅文說,台灣一開始引進災難醫療救護隊時採大隊制,約60~80人,但人多、動員起來就慢,加上台灣地方小,多數災難沒有像921地震那樣大規模,所以救護隊慢慢調整成20人左右,動員時也不致影響醫院原本的運作。「近年的觀念是,依災難的規模決定派多少人的隊伍去,不見得每次都需要動員所有人。」

台南、花蓮地震二度檢驗,救災專業及效率提升

平時準備夠不夠,災難來了見真章。

2016年高雄美濃發生規模6.6地震,造成台南市數棟大樓倒塌,是921之後最嚴重的地震;2018年花蓮發生規模6.2地震,也有多棟建築傾斜或壓毀。

國內少數兼具義消特搜身分的柳營奇美醫院急診部緊急醫療系統科主任潘師典,2016年台南和2018年花蓮兩次地震都參與救援工作。他認為,這兩次地震是921後最大的考驗,看得出台灣在災難應變上有進步。

「災難醫學等於災難管理加上醫療,有適當的管理才能讓醫療發揮,讓災難應變更有效率、更安全,」他舉例,2016、2018年兩次地震,災難現場已設置應變中心,所有人員必須先向應變中心報到,並聽取災情簡報,接受任務分配後才開始執行救援及醫療任務。

另一個進步是,救災隊伍平時就要向主管機關註冊,能力得到認可,災難發生時才會分配救災任務,不是單靠熱情就能去救災。潘師典解釋,「救災人員也要受管控,救災能量才能持續。有熱情卻缺乏組織,用像打游擊的方式救災已經落伍了。」

災難醫療救護隊前往災區工作,必須攜帶足以維持72小時自給自足的物資,包括食物、水、車輛、帳篷、頭盔等防護裝備、通訊及照明設備等,「災難醫療救護隊要運作順利,後勤一定要能獨立自主,」蕭雅文說。然而這正是困難之處,有時必須與民間團體合作。

體系建置未完期
調班難,救災隊出動率僅2、3成

921地震時,台大醫院結合地方醫療資源,在校園設置醫療站。(照片提供/石富元)
921地震時,台大醫院結合地方醫療資源,在校園設置醫療站。(照片提供/石富元)


專業提升、策略進步,但醫院支不支持的態度,卻是如今災難醫療救護隊發展的關鍵。

對醫院而言,養一支災難醫療救護隊,教育訓練、演習、各種物資都是成本,災難什麼時候發生、這支隊伍什麼時候派得上用場,卻沒人知道。雖然為了通過衛福部重度級急救責任醫院評鑑而不得不做,但實際給予支持的醫院十分有限。

災難醫療救護隊出動時,勢必影響醫護人員原有班表,需要院方協助調班。「如果沒有上層支持,全靠隊員的熱情,很難順利出隊,」蕭雅文說。

2018年印尼龍目島發生地震,蕭雅文帶隊前往,本來有名護理師想參與,但她一調班就會牽動其他7位同事,牽一髮而動全身,最後只好放棄。「參加過災難醫療救護隊訓練的人,等災難發生時,真正能出隊的大概只有2、3成,大部分都是因為調班困難。」

潘師典說,在聯合國人道事務協調廳(UN OCHA)下登錄的災難應變隊伍,如搜救隊(USAR team)及醫療隊(EMT)多是以國家為單位且經聯合國認證的隊伍,皆是動用國家的力量及資金來支持隊伍的營運。

「養兵千日,用在一時,」他說,單靠一家醫院的付出很難維持災難醫療救護隊的運作,還需要衛生主管機關整合各醫院能量,並投資足夠資源支持隊伍營運,才有辦法在那「一時」有所發揮。「目前台灣要求重度級急救責任醫院成立災難醫療救護隊,但政府及主管機關的支持及投資卻相當貧瘠。」

缺專法與專責機關,制度只做了一半

「沒錢、沒人、沒法源,」一位急診醫師直言災難醫療救護隊長期以來的困境。

成大醫院急診部主治醫師紀志賢說,台灣的災難應變能力已大有進步,但制度可以更完善。他舉例:醫護人員參與救災,如何向醫院請假?待命算不算工時?他們的保險及救災期間的薪資(或補償)由誰負責提供?都需要更明確的規範或指引。例如日本,是由都、道、府等地方政府的市長跟各地醫院簽約,明訂災難醫療救護隊的權利及義務。

蕭雅文認為關鍵在法源。

《緊急醫療救護法》規定「遇緊急傷病或大量病患救護,或為協助其轉診服務救災救護指揮中心得派遣當地醫院救護車及救護人員出勤,醫院不得無故拒絕」,但並非特別針對災難醫療救護隊。目前災難醫療救護隊的人員組成、指揮調度、啟動機制、經費來源、出勤人員的保險、後勤支援等,其實並沒有明確的法源依據。

「有法源,就可以依法行政,雖然不見得能解決所有問題,但應該比沒有好,」她指出。

蕭雅文去年曾以桃園醫院災難醫療救護隊的身分,跟桃園市消防局去花蓮協助地震救災,理應受消防局指揮,不過到了現場,衛生局又有權調度醫護人員。「這時候要聽誰的?如果有專法,制度自然建立。」

「如果不能針對災難醫療救護隊特別立法,現有相關法規能不能鬆綁?」潘師典舉例,災難現場很多傷患非常疼痛,就醫療判斷最好使用嗎啡止痛,因為效果強且副作用比一般非類固醇消炎止痛藥少,也是國際救災隊伍常備用藥;但嗎啡是管制藥品,不能帶離醫院,因此只好使用一般止痛藥。「有沒有可能修改藥事相關法規,在某些情況下,管制藥品可以帶離醫院?當然還是要規範如何保管、由誰保管。」

台大醫院團隊當年在校園臨時搭建的戶外病床。(照片提供/石富元)
台大醫院團隊當年在校園臨時搭建的戶外病床。(照片提供/石富元)

此外,救災時,報備支援的規定也頗令醫護人員困擾。潘師典解釋,醫護人員如果要去執業登記以外的地方執業,必須向主管機關報備支援,否則就是密醫行為。「但災難三更半夜發生,我們要去跟誰報備?目前台南市衛生局允許事後報備,但如果有清楚的法規,我們就不用膽戰心驚,擔心違法。」

依《災害防救法》,台灣是依災害的原因來決定負責的機構,如地震、風災,中央主管機關為內政部,水災的主管機關為經濟部,土石流則歸農委會。

但許多專家建議,台灣天然災害頻繁,應考慮設置如美國那樣跨部會的緊急事務管理署(Federal Emergency Management Angency,簡稱FEMA),平時推動防災教育,災難發生時盡快啟動、整合各方資源救災。

「颱風一來,有風災、水災也有土石流,歸誰管?應該從後果去管理,不管什麼原因造成災害,快速啟動應變所需的部會和資源。就像不管什麼原因造成心跳停止,就趕快做CPR(心肺復甦術),」石富元指出。

蕭雅文說,台灣如果有一個專業、專責的單位來整合各個災難應變管理的相關資源,位階應該不能太低,才能號令各行政部門,主事者不能有本位主義,尊重專業但不盲從,要能當責,不畏權勢,有遠見,才能擔起重任。

她也認為,這個專責單位很重要的功能是災難後的檢討,「不究責個人,而是看系統、制度能不能改進,並留下檢討紀錄、推動改變,下一次災難來臨時能應變得更有效率。」

關於救災的這些事,20年沒長進

20年前赴美進修災難醫學的台大急診醫師石富元長年觀察發現,台灣的災難應變在有些方面仍停留在20年前,沒有與時俱進:


1. 部分醫學中心急診長年壅塞:
急診室的大廳本來用來預備收治大量傷患,但現在平時就常有上百人暫留等病床,甚至長期滯留,若災難發生,大量傷患再湧入,不但急診醫護難以負荷,連擺放病人的空間都沒有,「是要放停車場嗎?」


2. 大量傷患仍用紙本病歷,無法銜接醫院的電子化作業系統:
醫院的病歷已全資訊化,紙本手寫病歷無法開藥、做檢查,各種檢查、影像的結果醫生也看不到,病人辨識及用藥等安全機制也完全停擺。


3. 如何兼顧病人隱私與訊息告知,缺乏規範:
假設陳土木、陳水木、陳火木3兄弟在災難中同時受傷,送醫後資訊看板上公布的全是「陳〇木」,但一人治療後出院、一人住院、一人身亡,到底誰是誰?這樣公布有意義嗎?



台灣有《個人資料保護法》,但緊急狀況時,病人的個資(如姓名及病情)能否透露給來詢問的人?過與不及,可能都會損及病人的權益及保護,美國等國家都有法律規範,台灣沒有。


4. 醫院過度動員人力:
救災不是人愈多愈好。發生大量傷患時,醫院常不分青紅皂白召回一堆醫護人員,不但加班費可觀,「更殘酷的是,關鍵人物可能漏了召回,大部分來的人可能幫不上忙、不知道自己要做什麼,問東問西,增加不必要的混亂。」


5. 專科醫院的角色不明確:
2015年八仙塵爆時,和信醫院因為沒有收治傷患而遭民眾批評。「類似和信這樣的專科醫院,在發生災難時扮演什麼角色,應該思考清楚。」

此外,如果遭遇毒化災的病人還沒有除污,能不能送到非毒化災急救責任醫院?這也必須預先討論及準備。

如果歷史重演一次

台灣位於環太平洋地震帶上,地震是躲不了的「宿命」。如果類似921的地震再來一次,我們會應變得更好嗎?

「災難過後,我們有沒有把經驗、教訓回歸到改善系統和制度?如果制度沒有改變,我不認為我們會應變得更好,」石富元直言。

「我對人(專業人員)有信心。不論消防、醫療或後勤,這20年來我們提升專業,也累積了不少經驗,災難現場的應變應該可以比921那時好,」蕭雅文說。

德國哲學家黑格爾(Georg W. F. Hegel)曾說:「經驗與歷史教導我們:民眾與政府從不會從歷史學到任何東西,或依歷史推論出的原則行事。」當斷垣殘壁已重建成為車水馬龍的街道,當921成為泛黃照片中久遠的記憶,黑格爾的話是否成真,考驗著台灣社會。


Yahoo奇摩取得非營利網路媒體《報導者》獨家授權,同步刊登《震變20年—翻轉台灣的921》系列專題。透過20年來,一直在「地震現場」守護的身影:自費追蹤失依兒的「街頭張老師」;孤兒資助者的官員;分分秒秒監測台灣地心的地震團隊。看見921為台灣留下最深的傷痕、也為台灣社會全面改造奠下根基。

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