BMI不靠譜！如何重新定義肥胖？

文 / 洪存正
BMI 的計算方法是將體重除以身高的平方，幾十年來一直被用作確定健康體重的國際標準。它是身體脂肪的代表，較高的數字可能表示代謝疾病和死亡的風險增加。但體重指數並未測量身體脂肪，而且它還忽略了在給定體重下影響某人健康程度的因素，包括年齡、性別和種族。並非所有 BMI 高的人都健康狀況不佳或死亡風險較高。麥肯齊·普里拉曼McKenzie Prillaman發表在最新一期《自然》(Nature)的<為什麼 BMI 有缺陷——以及如何重新定義肥胖>( Why BMI is flawed — and how to redefine obesity)指出，「肥胖的主要診斷測試——體重指數——僅考慮身高和體重，忽略了一系列影響身體脂肪和健康的因素。」(The main diagnostic test for obesity — the body mass index — accounts for only height and weight, leaving out a slew of factors that influence body fat and health.)
(相關報導請看《銳傳媒》<走出肥胖研究和治療的孤島 >) 
過去 50 年來全球肥胖率增加了兩倍
身為肥胖症醫生，法蒂瑪·科迪·史丹佛治療過許多因體重導致健康問題的人。她有很多成功的故事：例如，一位女性在史丹佛大學工作了大約十年後，得到了「令人驚嘆的」膽固醇、血壓和血糖讀數。但這位女士仍然希望得到更多治療。她非常關注自己的體重指數（BMI），該指數將她歸類為肥胖。「她想減掉更多體重」，在波士頓馬薩諸塞州總醫院和哈佛醫學院工作的史丹佛說。
為什麼在診斷和治療肥胖症時出現了一場小規模但不斷增長的運動，超越體重指數，世界衛生組織 (WHO) 認為肥胖症是一種慢性疾病。6 月，美國醫學會 (AMA)呼籲將更多與體重相關的指標與 BMI 結合使用，因為其不完美且歷史可疑。
但是，隨著過去 50 年來全球肥胖率增加了兩倍，以及一波尖端減肥藥物湧入市場，高 BMI 仍然是肥胖治療的主要標準。專家擔心，對這些藥物的需求激增將加劇對體重指數作為單獨診斷工具的依賴。
令研究人員震驚的「突破性」肥胖藥物
「當我們只關注身高和體重時，我們對個人的健康狀況一無所知，」史丹佛說。BMI 的起源與健康關係不大。大約 200 年前，比利時天文學家和數學家 Adolphe Quetelet 沉迷於描述「普通人」的特徵。他記錄了人體的測量數據（主要是西歐男性），他發現體重與身高的平方大致相關。將這兩個數字相除來描述相對於身高的體重，稱為克特萊指數。他對「正常」事物的研究在優生學的起源中發揮了重要作用。
1972 年，美國生理學家 Ancel Keys 檢查了幾個身高體重指數，發現 Quetelet 指數是身體脂肪厚度的最佳預測指標。他將其重新命名為體重指數，並提出與當時常用的身高體重表相比，它是健康身體尺寸的更好指標。這些基於精算數據的表格顯示了與最低死亡風險相關的體重，並有助於確定二十世紀大部分時間的社會「理想」身材尺寸。
超重成年人的死亡風險與「健康」體重的人相似
BMI 確實與人口層面的死亡風險相關：在 BMI 範圍的低端，風險升高，此時一個人被認為體重過輕；在中端，風險降低；在高端，風險再次逐漸上升。超重，然後是肥胖類別（這些類別之間的界線由世界衛生組織於1993 年設定）。
但當觀察一個人時，清晰的界線就會崩潰。「BMI 是確定健康風險的一個有點粗略的指標，」位於馬裡蘭州貝塞斯達的美國國家糖尿病、消化和腎臟疾病研究所肥胖研究辦公室聯合主任蘇珊·亞諾夫斯基(Susan Yanovski) 說。
7 月發表的一項研發現，超重成年人的死亡風險與「健康」體重的人相似，這與早期的分析相呼應。另一項研究現，約 30% 的肥胖參與者俱有良好的心臟代謝健康狀況，而此健康狀況則由血壓和膽固醇水平等因素來定義。BMI 健康的人被認為心臟代謝不健康的比例大約相同。
兩個體重指數相似的成年人可能攜帶不同數量的脂肪
BMI 的簡單性可能是其如此突出的原因。「BMI 不需要任何費用——它既便宜又快捷，」加拿大維多利亞大學心理學家兼體重恥辱研究員莎拉·納特 (Sarah Nutter) 說。但她說，對體重指數的執著「讓我們無法認識到體重並不能很好地代表健康」。無疑問，大量的脂肪會損害器官，增加心臟代謝疾病的風險，並對精神、身體和功能健康造成嚴重傷害。
使用 BMI 作為身體脂肪量的代表會出現問題。兩個體重指數相似的成年人可能攜帶不同數量的脂肪。在給定的體重指數下，老年人往往比年輕人擁有更多的脂肪和更少的肌肉。BMI、脂肪量和健康之間的關係在性別之間也有所不同：例如，在相同 BMI 的情況下，女性往往比男性擁有更多的體脂。即便如此，「女性的分佈似乎實際上更健康」，明尼蘇達州羅徹斯特市梅奧診所的心臟病專家和肥胖研究員弗朗西斯科·洛佩茲-希門尼斯說。她們的脂肪往往集中在臀部、臀部和大腿，而男性通常會累積腹部脂肪，這與較差的健康狀況有關。
不同種族和民族人群的身體組成和脂肪位置不同
成人體重指數圖表並不能反映這種變異性。洛佩茲-希門尼斯表示，BMI 類別之間的界限（在大多數使用該指數來診斷肥胖的國家中是相同的）「介於科學和任意之間」。
論一個人的性別為何，器官周圍多餘的脂肪是最危險的。這種較深的內臟脂肪比皮下脂肪的代謝活性更高，多餘的脂肪與胰島素抗性、心臟病和其他代謝問題有關。洛佩茲-希門尼斯說，即使體重指數健康，它也可能引起問題。「對體重指數的依賴讓我們看不到正常體重肥胖的現實。」史丹佛大學表示，由於體重指數是根據白人的測量結果制定的，因此有色人種「不太適合這些狹窄的參數」。數據表明，不同種族和民族人群的身體組成和脂肪位置有所不同。
例如，體重指數較低的亞洲人往往比白人更容易患心臟病等疾病，這可能是由於體脂肪百分比和分佈的差異所致。世界衛生組織建議亞洲人群對超重和肥胖採用較低的 BMI 臨界值，一些亞太國家目前正在這樣做。
新一波抗肥胖藥物的四個關鍵問題
這些遺漏就是為什麼AMA 在 6 月採取了一項政策，淡化BMI 的臨床使用，稱其為「一項不完美的措施」，已被用於「種族主義排斥」，並造成了「歷史性傷害」 。該政策建議將腰圍或身體組成等其他指標與體重指數結合。
接受《自然》雜誌採訪的專家建議使用體重指數作為篩檢輔助工具，而不是診斷工具，以標記哪些人可能從進一步的測試中受益。「它讓我知道你承受了多少重量，」史丹佛說。「但是我需要確定在這個特定體重下的健康狀況如何。」 臨床醫生可以考慮膽固醇、血糖，甚至家族史和遺傳因素，這些因素在肥胖和相關疾病中起著重要作用。
但史丹佛大學和其他長期關注體重指數的人擔心健康專業人員沒有時間進行額外的診斷步驟。她說，在初級保健就診中，「他們有 15 分鐘的時間來了解有關該人的一切」。例如，美國疾病管制與預防中心通常建議健康成年人每隔幾年接受一次膽固醇測試。
這尤其涉及對新型抗肥胖藥物的爆炸性需求。在美國，只要體重指數達到 30（肥胖類別的下限）或更高，就可以服用索馬魯肽來減肥。BMI 在 25 到 30 之間（超重類別）的人只需要一種與體重相關的疾病，例如高血壓，即可獲得處方。「如果你有 15 分鐘的訪問時間，」斯坦福說，「你就會關注體重指數……而不是真正花時間去了解‘他們需要藥物嗎？’」
根據洛佩茲-希門尼斯的經驗，患者要求藥物治療使問題變得更加複雜——通常是出於美觀而非醫療原因。
改變遊戲規則的肥胖藥物成為主流：科學家正在學習什麼
多年來，出現了一些超越體重指數來定義肥胖的努力。史丹佛大學是由來自世界各地約 60 名肥胖專家組成的委員會的成員，該委員會由《柳葉刀糖尿病與內分泌學》雜誌和倫敦Kings Health Partners 糖尿病、內分泌與肥胖研究所聯合組建。史丹佛大學說，該小組正在透過檢查每個主要器官系統來製定診斷標準，以了解體重如何影響健康。她估計完整的報告將於明年發布。
今最廣泛的框架來自一家不堪重負的肥胖診所。加拿大埃德蒙頓皇家亞歷山德拉醫院當時的醫療主任艾莉亞·夏爾馬 (Arya Sharma) 表示，2000 年代中期，大約有 2,000 人在等待該服務的名單上。平均等待時間接近 18 個月，診所遵循先到先得的原則。
除了 BMI 之外，還考慮了身體、心理和功能健康
夏爾馬認為，體重指數可能不是一個很好的指標來判斷誰應該優先接受緊急護理。「它告訴我你有多大，」現居柏林的夏爾馬說。「它沒有告訴我你病得有多嚴重。」
他與人共同創建了一個五步驟系統，於 2009 年發布，除了 BMI 之外，還考慮了身體、心理和功能健康，稱為埃德蒙頓肥胖分期系統 (EOSS)。患有多種與體重相關的疾病（例如行動困難、心臟病和與肥胖相關的焦慮）的人，其健康狀況會比體重指數相同但健康問題較少或較輕的人處於更高的階段。
EOSS 被納入 2020 年加拿大成人肥胖臨床指南，並於去年年底在智利和愛爾蘭推出了版本。聖地牙哥 MEDS 診所的臨床營養專家、指引的主要開發者 Yudith Preiss Contreras 表示，這是智利第一個全面的肥胖照護指南。「每個人都在使用我們的指南。」
儘管如此，超越體重指數的更大努力才剛開始。「你開始看到這一點滲透到指導方針中，」史丹佛說。但「轉化為臨床實踐將是一個需要克服的更大障礙。」