醫療保險多問多注意 台灣司法人進步協會：以免生病還領無賠償

文 / 陳志銘

某甲於民國100年間向某人壽保險公司投保醫療險，後來因罹患攝護腺肥大，在北部某知名泌尿科診所進行攝護腺肥大手術，且此項手術亦確實有進行，絕無造假或浮報之情事，事後亦檢具本次手術相關診斷證明書及支出的單據向投保的保險公司申請保險理賠，卻遭保險公司專員拒絕。某甲深覺當初投保時，保險公司業務人員的服務態度多麼熱心誠懇，自己也有按時繳交保費，事後遇到理賠時保險業務員的態度，卻天差地別，某甲的處境是否有理？

按現行坊間一般醫療保險，可能稱之為「住院醫療費用保險」，從一般民眾的理解，既然真的有進行住院醫療手術或其他診治行為，在無作假的情形下，保險公司本來就應該理賠。保險公司拒絕理賠，豈不是「吃人夠夠」嗎？實則，本案因某甲是在知名診所進行手術，雖然亦確屬事實，然因為該保險契約中明文約定「所稱之『醫院』係指依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公、私立及醫療法人醫院。」，因此即使是知名診所，且有手術間，並有病床供病患於手術後住院1至2天等待復原，然因為診所並不符合醫療險中所稱之「醫院」，所以保戶若依照醫療險契約要主張保險公司應該理賠，形式上可能站不住腳。

然民眾該如何保障自己的權益呢？依保險法第54條第2項規定「保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。」，此條規定即是對被保險人較為有利的主張。換言之，如果當初投保時，保險公司對於契約條款並未說明清楚。而該醫療險契約也有疑義的情況，民眾仍可試著向民事法院提起訴訟，請求保險公司給付保險金，以尋求救濟。實務上，亦有不少法官體恤要保人、被保險人在保險契約領域中，實質上屬於較弱勢的一方 ，因而藉由判決讓醫療險的被保險人獲得理賠。只是，仍需視個案情形以及民眾是否能夠舉證清楚 ，才有機會獲得勝訴，亦有敗訴之風險，無法一概而論。

因此，我們還是建議民眾，在醫療手術前，應該向保險人員請教清楚再做決定，以免事後衍生保險金未獲得理賠的窘境。

(本文作者為台灣司法人權進步協會會員、橋頭地檢署檢察官)