【理財最前線】去年停售掀搶買 失能險理賠爭議關鍵3點

去年壽險公司掀起失能險停售潮，不少保戶為了得到保證給付的保障紛紛搶買，但理賠真的如業務員形容的那般容易嗎？實務上，多數理賠爭議來自失能等級認定，保戶一定要看懂保單條款規定，才能幫自己或家人爭取權益。

何先生2016年向同家保險公司買了2張殘廢照護險，也就是大家所熟知的「失能扶助險」前身，不幸半年後確診罹患下頷腺癌，隔年2月因癌症轉移，病情惡化到無法吞嚥進食，由負責診治的義大醫院確診為永久喪失咀嚼、吞嚥功能，僅能靠鼻胃管進食流質飲食，並需專人照顧，到了5月，何先生不敵病魔離世。

爭議多為等級認定

事後家屬申請保險理賠，卻發現保險金大縮水。原來家屬認為何先生是「永久喪失咀嚼、吞嚥功能」，屬於給付比例100％的一級殘，按照保額跟條款約定，保險公司應賠108萬元的「殘廢保險金」（1至11級殘所賠付的一次性保險金），和180個月的「殘廢扶助金」（1至6級殘所賠付的定期性保險金，如每年或每月給付），共745萬餘元。

但保險公司卻主張保戶的咀嚼、吞嚥機能不算永久喪失，只是「遺存障害」，屬給付比例40％的7級殘，僅理賠43萬2千元的「殘廢保險金」，且因非1至6級殘，沒有理賠「殘廢扶助金」。

這一來一往間，理賠金相差逾700萬元，家屬無法接受，他們怎麼也沒料想到，買了以為可以讓人安心的保單，居然會為了爭取理賠，必須大費周章跑法院。

其實，近幾年殘扶險改名為失能扶助險後，買氣大躍升，尤其去年伴隨業者陸續停售保證給付商品後，更是讓保險公司接單接不完。只是，這麼一張讓眾保戶搶買的商品，真的在發生事故後，能照顧自己及家人的生活嗎？

何先生的爭議並非特例，金融消費評議中心處長陳豐年指出，失能險理賠爭議大多出現在失能等級認定，尤其很多保戶都忽略保單條款的文字備註。其中最常被拿出來討論的爭議，就是判定機能喪失及遺存障害的備註第15條：在被保險人發生事故後，「經6個月治療後症狀固定」「再行治療仍不能期待治療效果」「但立即可判定者不在此限」。以下針對最易被遺漏的條款內容，提出3個須注意的事項。

注意1：治療後症狀固定

以何先生的爭議為例，法院在審理時另外就判定過程送高雄長庚醫院鑑定，而長庚醫院回覆，喪失咀嚼、吞嚥功能的判定應從病患完成放療後追蹤滿6個月（何先生追蹤4個月，義大醫院認為提早發生症狀固定），如果提前開立相關證明，應有詳細的臨床評估記錄跟檢查報告。

法院對照義大主治醫師歷次的追蹤病歷，認為何先生身體狀況已惡化，喪失功能很難恢復，因此不受6個月觀察、治療的限制。結果判賠一級殘，保險公司要再理賠7百多萬元。

• 保戶必知：

陳豐年表示，「治療後症狀固定」是失能險理賠的要件，至於治療時間需不需要滿6個月，或者是不是符合立即可判定者不受限制，通常須依個案認定。

而何先生因為跟同家保險公司購買2張殘廢照護險，以致認定不一就全卡關，磊山保經執行業務副總賴柏翰建議，民眾規劃失能險不妨向不同保險公司投保，例如保額2萬元，拆成各1萬元，如此一來，日後發生事故，若A保險公司認定等級較高，可據此跟B保險公司爭取。另外，因勞保也有失能給付，保險公司的理賠也應接近勞保認定，這是民眾可爭取自身權益的部分。

注意2：將死過程非失能

一位失能險保戶罹患亞急性骨髓性白血病、敗血性休克和急性腎衰竭，在2016年住進台大醫院治療，出現意識不清、無法自行翻身和進食，需24小時專人照顧的情形，但之後1個月就因為病危，辦理自動出院並死亡。

家屬以一級失能為由，要求保險公司理賠每月2萬元、共180個月的失能扶助金。但保險公司拒絕，主張被保險人在治療期間，雖然有出現生活無法自理、昏迷、無法言語等類似失能狀態，但不能將死亡前的短暫過渡狀態，視為失能。

• 保戶必知：

金評中心表示，積極治療期並不合乎失能規定，且案例體況不屬於症狀固定，無論任何人、任何原因在死亡前，都會有短暫符合一級失能的期間。賴柏翰表示，之前有幾起案例，是被保險人還在住院中就取得診斷證明書，然後很快往生，這其實算是「治療中」，而非條款要求的「治療後」。

但不論如何，有診斷證明書才能進入理賠程序。盡快入手診斷書還是需要的，當然最終能不能符合立即可判定而獲得理賠，就要依個案體況而定。

注意3：失能險不認病名

一名失能險保戶罹患帕金森氏症，家屬出具巴氏量表主張他日常生活全部需要他人扶助，請求保險公司理賠100萬元，而保險公司卻認為，家屬以帕金森氏症為由提出申請，但當時體況並沒有符合完全失能程度，事實上，保戶還可以獨立操作輪椅行進50公尺以上，大小便也沒有達到失能。

• 保戶必知：

保險講師鄭正一表示，失能險不看病名，主要是依據體況。陳豐年強調，失能險因為「失能」2字很容易讓人誤會，以為就是失去工作能力，但並非如此，條款已列表說明失去哪些能力才符合。

另外，實務上很常見，保戶在申請理賠時，只給一張診斷證明書，專家建議可同時檢附相關病歷供保險公司參閱，加以佐證失能體況；鄭正一表示，有的診斷書甚至寫上跟失能等級表上一模一樣的文字，例如「上肢關節永久遺存運動障害」，卻仍被保險公司認定不符合，他說，這時加上關節活動角度的敘述，例如左肩前舉活動度低於正常180度的一半以上會更具體。

最後，遇到失能理賠爭議，保戶可先到金融消費評議中心申請評議，中心有專業醫師顧問會針對個案提供諮詢意見，理賠金額在100萬元以內，只要保戶接受評議內容，保險公司就一定要理賠，若理賠金額大，且保戶不接受評議內容，再考慮是否走其他訴訟管道。

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