驗到數值代表有巴比妥殘留？別被「零檢出」誤導

記者楊艾庭／綜合報導

近期北部私立幼兒園疑發生教保員餵幼童安眠藥，多位幼童體內驗出含「巴比妥」以及「苯二氮平類」殘留，引起家長恐慌。其中有學者指出，檢測過程可能遇到干擾或有偽陽性問題，驗到有數值不代表有巴比妥存在，需制定合理判讀標準，一般以兩百為界，小於此判定陰性，這份檢測報告把64判讀為陰性。但亦有毒物專家表示，巴比妥根本不該出現在體內，數值很精準，有就有，哪來的偽陽性或偽陰性？

臨床檢驗與分子檢驗專家表示，檢驗報告應透過專業醫檢人員清楚說明「檢驗方法」與方法的「效能」與「極限」前提下，協助臨床醫師依據臨床狀況共同釐清並判讀「是否曾服用過巴比妥類藥物」。不同檢驗方法、檢驗試劑或待測物等，閾值可能都不同，在解讀時也應注意。在沒有正確理解臨床檢驗方法的限制與前提下，對大眾提供非專業的解讀，容易引起誤會，甚至是對專業臨床檢驗流程的困擾。

Ｑ：孩童身上檢測出巴比妥酸鹽（Barbiturates Screen）64 ng/ml的數值，代表意義為何？

台灣大學醫學院醫學檢驗暨生物技術學系副教授蘇剛毅表示，民眾較難了解檢驗報告背後複雜的檢驗技術與專業考量，但一定很關心二件事情，一為檢驗值、二為解讀，當這二者無法合理地被理解與連結時，就會產生疑慮：「為什麼有檢驗值，但解讀為未檢出」、「明明就沒有使用藥物，為什麼仍有檢驗值」？站在檢驗專業上，我們知道須要進一步詢問檢驗方法或相關細節，可是一般民眾要怎麼理解？

在許多複雜討論中，「閾值」一詞經常出現，而且結論都簡單地告訴一般民眾，檢驗值高於閾值就是檢出（陽性），低於閾值就是未檢出（陰性）。如果檢驗值高出公認閾值非常多，代表這檢體中含有藥物的可信度非常高；檢驗值在閾值附近甚至低於閾值，就專業醫檢師的角度，我們只能說，「對該次採檢之檢體中在此方法的檢驗能力下，含有藥物的可能性很低或不含有藥物」。

什麼是閾值？「檢體中就算確定沒有待測藥物的存在，進行檢驗後，依舊會產生檢驗值，不會為零」，為什麼？任何一種檢驗方法都需考量「檢驗極限」與「預期干擾」，以藥物來說，檢測極限意即檢體中藥物濃度低於某個值時，就無法與背景值做區分；預期干擾意即受限於檢驗方法，某些與待測藥物相似的分子，或檢體本身特性也會產生非來自代檢藥物的檢驗干擾值，考量「背景值」與「干擾值」就可以訂定該檢驗方法閾值。閾值的重要性在於要確認檢驗值來自待測藥物的可信度。換句話說，高於閾值，就表示檢體中來自待檢藥物的檢驗值，遠大於背景值與干擾值，足可確信藥物存在，可解讀為檢出（陽性）。每一種檢驗方法的閾值都不一樣，而且在方法建立時就需要由檢驗單位制定。

Ｑ：臨床醫學檢驗技術如何檢測巴比妥殘留？是否能做到「零檢出」的判讀？

蘇剛毅表示，在不知道可能是什麼標的藥物時，用質譜儀進行篩檢，技術等各方面考量是有其困難，必須要多方考量來選擇，所以選擇檢驗方法不是只有單一的考量。目前臨床醫學對於藥物殘留的檢驗方法有很多，不外乎近期討論熱烈的免疫分析法與質譜法，每一種方法的檢驗效能，如：檢體中最低殘留藥物檢出能力、會受到的干擾等都不同，也就是閾值不同。但實務上，檢驗方法的選用，不是只有考量技術效能或準確度，還要考量成本、耗時、便利性、適當性、可行性等。舉例來說，受檢者有藥物濫用的行為表現，但並不確定是什麼藥物時，會選擇快速、可行的方法，檢驗檢體是否可能含有其中一種已知藥物，這是一個篩檢的概念，準確度當然會受到挑戰。不過篩檢後，特定藥物有高於閾值反應或疑慮時，才會以更準確的方法再次進行確認，例如用質譜法。

談到零檢出，我們必須了解，一份醫學檢驗報告有檢驗值和解讀，這二者要分開討論，檢驗值即檢驗過程中，儀器所偵測的數據；根據數據，考量閾值及檢驗品管後進行解讀。所以零檢出、未檢出、檢出，這些都是所謂的解讀。零檢出的意思是，如果可以針對檢體中待測藥物分子進行計數，且不受任何背景雜訊干擾，數到一個分子，就是檢出，一個都沒有數到，才能做零檢出的解讀，目前並沒有如此完美之檢驗方法，即便是公認的質譜儀標準方法也難達到此標準，所以用任何方法進行檢驗，會傾向使用「未檢出」，指的是在這個檢驗方法的能力與極限下，沒有測出可信賴的陽性結果。所以應要理解，雖濫用的藥物在正常幼童體內應該要有「未檢出」的解讀，但不表示沒有檢驗值，只是這個檢驗值可能不是濫用的藥物產生，在該檢驗方法下沒有足夠的可信度讓我們解讀檢體中有藥物。

Ｑ：目前檢測毒物的檢體，如：毛髮、血液、尿液，以及醫學檢驗工具，如：免疫法、液相層析串聯質譜儀（LC-MS/MS）等方法，準確度差異為何？

蘇剛毅表示，免疫法為第一線主要尿液初步篩檢3日內藥物濫用的工具，具有高度靈敏度、成本低且快速取得報告的優點。但是，尿液初步篩檢呈現陽性，並非正式檢驗結果，需再以同一尿液檢體，透過更加專一、具高度分析特異性的質譜法分析，以排除偽陽性的可能，才可確認該檢驗結果。

檢驗毛髮檢體是因為藥物會在毛髮生長中被堆積在其中，毛髮中的藥物不會再進行代謝，因此血液中的藥物及其代謝物會留存在新生的毛髮上。一般頭髮每月平均約以1至1.5公分的速度生長，因此以尿液檢體搭配毛髮進行檢驗，可形成嚴密的檢驗網。

Ｑ：巴比妥數值達64，是否能作為判讀「曾服用過巴比妥類藥物」的主要依據？還須要哪些臨床數據或專業判斷來加以輔助說明？

蘇剛毅表示，此次的孩童餵藥事件是屬於司法案件，司法案件要用質譜分析確認，並採用「最低可定量濃度」為閾值（意即未檢出），才符合此次孩童藥物「零檢出」的標準。報導中為尿液檢體的初步篩檢檢驗結果（巴比妥數值達64），依其出具檢驗報告實驗室之SOP與試劑使用說明書之閾值為200，判讀結果應為「陰性」，故發出64(-)，只是報告格式(-)呈現不適當，易讓人誤解。

希望藥物「零檢出」的理想的科學檢測結果應為「未檢出」，惟該報告呈現的64數值是尿液初步篩檢檢測的原始數據，使人產生是否有殘留該藥物之疑慮，故應再以同一檢體以質譜法分析比對，驗證並釐清真的是巴比妥類藥物的反應或是偽陽性。但藥物會隨著時間代謝排掉，最好能以「毛髮」為檢體做質譜法的分析，即可釐清是否有長期用藥之真相。只要以尿液或毛髮用質譜法分析，結果只要不是「未檢出」，即可證明有該藥物殘留，從毛髮的長度取樣檢測位置，亦可粗略推估多久以前用藥。換言之，這個尿液初篩數值不論陰性或陽性，都不能視為測到多少濃度的巴比妥，也無法互相比較。「真的想知道這64是什麼，唯一辦法就是把這次尿液的剩餘檢體執行質譜法分析，就會有答案。」

Ｑ：在巴比妥或苯巴比妥的臨床檢驗上，有可能會發生「偽陰性」或「偽陽性」嗎？有哪些可能的因素？

蘇剛毅表示，若以免疫法執行尿液初步篩檢濫用藥物，常有「偽陽性」發生，所以若初步檢測為陽性、有疑慮之案件或特殊司法案件以未檢出為閾值時，應再以同一檢體進行質譜法分析做「確認檢驗」，以排除「偽陽性」。「偽陰性」則常發生在濫用藥物受檢者為規避觸法，在未依法定採檢程序的監採情形下，將尿液檢體調包或摻假，以茶或水替代尿液，或者超過暴露濫用藥物約3天後，尿液檢體篩檢可能無法檢測出該藥物為呈現陰性或未檢出結果。

因此，一般實驗室都會加驗尿液中的「肌酸酐」，它是骨骼肌肌酸正常代謝的終產物，一般人每日產生的「肌酸酐」量是恆定的，穩定的從尿液中排出。若同時檢驗出尿液肌酸酐未檢出或很低不正常，則表示尿液檢體可能有問題或不正常人的尿液，是否有可能摻假，造成該藥物尿液篩檢檢測之「偽陰性」。報導中的報告，即呈現肌酸酐之正常結果，輔助判斷該尿液檢體是可靠的，可繼續判讀其他濫用藥物檢測結果。