BNT稀釋施打複雜 吳欣岱曝:疫苗站護理師一天抽藥三百支變雞爪手

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對本次BNT疫苗施打作業疏失,恩主公醫院向大眾致歉。   圖:恩主公醫院/提供
對本次BNT疫苗施打作業疏失,恩主公醫院向大眾致歉。 圖:恩主公醫院/提供

[新頭殼newtalk]

昨新北市恩主公醫院發生醫護誤認25BNT原液已經稀釋,將其打在25位民眾身上的撼事,引發各界熱議。血管外科醫師吳欣岱表示,她曾擔任過醫院的病安主任,從中她發現出錯大多是制度的問題。她說明,BNT是目前稀釋和施打最複雜的一種疫苗,「之前去支援疫苗站的時候,護理師有寫一天內抽藥抽兩三百支,抽完坐在旁邊手都呈雞爪狀了,真的很辛苦。」

吳欣岱表示,幾年前她曾擔任過醫院的病安主任,工作內容要審視所有醫院中會影響病人安全的事件。「小至走廊上的畫會掉下來敲到人,大至非預期的死亡事件都會經過我。」她發現有些狀況是工作人員疏忽,但大多真的都是制度問題。

她說,如果一個病患給藥錯誤,可能是機率。但如果一而再、再而三的發生在不同工作人員身上,那就會去檢討是不是有藥物特別容易混淆?如要不要改進別種外觀的同類藥物,或是藥劑部的擺放方式要隔開?又或是,若病人抽血的檢體配送成隔壁床的抽血單,造成抽血結果差距很大,「是不是目前護理和傳送流程的配合有疏漏?」

吳欣岱認為,這些問題通常都要去抽絲剝繭背後的原因,然後加以改善。如果不改善,以她的經驗來說,「通常都還會再發生。」

她認為,BNT是目前稀釋和施打最複雜的一種疫苗,其實像這種vial瓶包括AZModerna都很難抽。「除非像是高端這樣一劑一支的劑型,但製造成本和運送成本都高上數倍。」

她表示,一個人的極限能夠做到多少事情?「換個工作去思考,一個廚師一天能夠炒多少份青菜?一個司機能夠完全不停歇的載客嗎?一個工程師能日以繼夜的debug嗎(怎麼好像可以)?」她說,之前去支援疫苗站的時候,「護理師有寫一天內抽藥抽兩三百支,抽完坐在旁邊手都呈雞爪狀了,真的很辛苦。」

吳欣岱說,她特別跟大家分享,不是要開脫這次的施打錯誤,只是提醒在不斷降低成本的制度中,一個錯誤發生後,最容易的解法是找戰犯,「但要改善流程及避免以後再發生,就要 正視問題背後的原因。」

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