【民報醫筆記】讀懂自己的腎臟青紅燈

台灣洗腎率及末期腎臟病的盛行率皆全球之冠，包括老年人、三高等慢性病患者都屬於高危險族群。其中由於人口老化以及糖尿病病人存活率增加，造成全球洗腎人口逐年增加，早期腎臟病變沒有明顯的臨床症狀，很容易被患者忽略，錯失治療的黃金期，許多患者都直到腎功能損傷嚴重出現明顯症狀就診時，才發現已是中晚期腎病變，懊悔未能及早開始照護腎臟。因此及早監測腎臟功能，定期篩檢成關鍵，除了注意腎絲球過濾率（eGFR）數值，也就是腎功能關鍵指標外，還需要監控那些相關檢驗數值，如何及早開始保養腎臟，才能幫助高風險族群遠離腎臟惡化風險？

三高與慢性腎臟病的關係

「三高」一直是慢性腎臟病的高風險因子。所謂三高指的是高血糖、高血壓和高血脂，皆會增加腎臟疾病的風險，而其中高血糖更是慢性腎臟病進入透析的重中之重：

若糖尿病患者長期處於高血糖狀態，腎臟需長期過濾高血糖濃度的血液，會先造成腎絲球過濾速率增加，導致腎絲球肥大及增生，讓腎絲球處於高壓狀態，增加個別腎元的負擔，容易讓腎臟細胞出現結構性的變化(腎絲球增大等)，之後腎元受損凋零進而加速腎功能衰退。此外胰島素分泌不足導致荷爾蒙不平衡，及糖尿病患者長期高血糖恐引發大小血管病變，也影響腎臟功能。

高血壓會使腎臟的血管結構發生硬化，也會加速腎臟的腎絲球硬化，進而造成腎功能惡化；另一方面，腎臟能分泌激素調控血壓，一旦患者的腎臟衰竭，體內水分滯留，血壓也會愈來愈難控制，高血壓和尿毒症相互影響甚至形成惡化循環。

高血脂會促進血中微發炎，影響到腎絲球的過濾功能，同時過多的血脂會促進腎絲球膈細胞增生，同時讓巨噬細胞聚集，造成腎絲球的纖維化，這也是腎絲球腎炎的前兆；一旦腎絲球發炎，就會出現蛋白尿的症狀，也就形成不可逆的腎臟損害。

因此糖尿病患建議每年做腎功能檢查，有高血壓、高血脂或有家族腎臟病史者也應至少每三年檢查一次腎功能。

腎功能檢查

腎功能檢查主要從三大面向評估，包括尿液、血液及超音波影像檢查。

一、尿液檢查：尿液常規檢查包含目測檢查、試紙生化試驗及尿沉渣鏡檢。

．目測檢查：肉眼觀察尿液顏色及濁度，正常呈淡黃色、透明狀。

．試紙生化試驗：試劑可一次檢驗多種項目，包括白蛋白、葡萄糖、潛血反應、酮體、膽紅素、比重、pH酸鹼值等。其中尿蛋白是關鍵指標，健康成人每日尿中排出的蛋白質應小於 150毫克，若數周內有兩次尿蛋白呈現「＋」陽性反應，可能有慢性腎臟病。

．尿沉渣鏡檢：利用離心機取得尿液中的固體成分，檢查紅血球、白血球、上皮細胞、圓柱體及結晶體。

二、血液檢查：腎功能的抽血檢驗主要有2項，分別是尿素氮（BUN）及肌酸酐（Creatinine, Cr）。

．尿素氮：蛋白質分解代謝的產物，經腎臟過濾後隨尿液排出體外。正常值為7∼20 mg/dl，超過表示腎功能欠佳。

．肌酸酐：肌肉活動代謝生成的產物，同樣經腎臟排出。正常值為0. 6∼1.2 mg/dl（每家醫院稍有差異），男性略高於女性。肌酸酐濃度愈高，表示腎功能愈低。

．腎絲球過濾率（Glomerular filtration rate, GFR）：利用血液肌酸酐數值、年齡及體重來計算。 GFR 數值愈小，代表腎功能愈差，正常值約為60∼120 ml/min/1.73m²，隨老化而逐漸衰退。

三、超音波影像檢查： 如果抽血、驗尿結果出現異常，需進一步做超音波影像檢查，看看腎臟有無腫大或萎縮，以及是否有腎結石及腫瘤問題。

蛋白尿與腎絲球過濾率作為腎臟病風險燈號

以上檢查數據中，可以蛋白尿與腎絲球過濾率互相參照，得知慢性腎臟病(CKD)的風險：

腎臟病變初期腎絲球過濾速率增加，導致腎絲球肥大及增生，進而讓腎絲球內壓增高，腎臟長期處於高壓的狀態恐影響器官結構的改變，造成有用的蛋白質漏出至小便中排出，進而出現尿蛋白。研究指出有蛋白尿的糖尿病病患，

腎功能惡化速度快三倍[1]，因此建議糖尿病患應每年檢測尿液蛋白，及早監控腎臟是否有受損的警訊。尿蛋白正常值是<30mg/g屬於健康尿液，是30-300mg/g則是微白蛋白尿，已進入初期腎病變階段，要積極採取治療，及早控制避免惡化巨量白蛋白尿(超300mg/g)。

腎臟功能主要以腎絲球過濾率（GFR）做為評斷標準，透過抽血檢查檢測血液中肌酸酐（Cr），再帶入公式計算出數值，進而判斷腎臟功能的好壞，並可作為腎臟病分期的指標：

第一期：GFR在90ml/min以上，腎臟功能正常，但有輕微蛋白尿；

第二期：GFR在60到89ml/min間，會出現蛋白尿，為輕度慢性腎臟衰竭；

第三期：GFR在30到59ml/min間，為中度慢性腎臟衰竭；

第四期：GFR在15到29ml/min間，為重度慢性腎臟衰竭；

第五期：GFR在15ml/min以下，為末期腎臟病變。

目前最新對慢性腎臟病的分類會以病因、腎絲球過濾率以及白蛋白尿的表格（如圖）來判斷未來腎臟功能惡化發生併發症和死亡的風險，並以紅黃綠燈號來做標示，讓民眾更容易了解。

綠燈：如果檢測數字落在綠色區間，CKD風險較低，每年應至少追蹤一次腎功能；

黃燈：黃色為中度風險，須提高警覺，盡量多喝水、健康飲食、規律運動、控制三高和體重、不抽菸及避免不當使用藥物，避免腎功能的惡化，每年應至少追蹤一次腎功能；

橘燈：橘色則為高風險，應依醫師指示積極治療，每年應做兩到三次腎功能檢查；

紅燈：紅色與深紅色區間，腎功能惡化與併發症的風險大幅增高，必須遵從醫師指示積極治療，注意預防併發症，每年應持續追蹤腎功能三或四次以上。

把握腎功能雙檢測及早制定治療策略

糖尿病患者治療初期就應該及早注意腎功能，慢性腎臟病在初期，通常不會有明顯的症狀，尤其在第一、二期往往不易察覺，可能出現夜尿、少尿及血尿，到第三、四期，則會有疲累、虛弱、頭昏、水腫、走路會喘等症狀，第五期會出現尿毒症狀，往往需要透析(洗腎)，也是最不樂見的階段。在這裡也呼籲病患不要畏懼檢測，及早發現及早積極治療，讓自己能擁有正常自在的生活品質。

近年來其實已有更多證據顯示新的藥物可以延緩慢性腎臟病惡化，例如鈉-葡萄糖共同轉運器–2抑制劑(SGLT2, sodium–glucose cotransporter 2 inhibitors)是新一代的口服降血糖藥，透過抑制腎臟回收尿液中的葡萄糖，讓糖分經由小便排出體外，在近期研究證據顯示除了降血糖外，還會透過減少腎絲球壓力等機轉，直接達到保護腎臟的效果，降低洗腎以及死亡風險，民眾若有興趣了解都可以向醫師求診諮詢。

[1] Diabetes Care 2020 Jan; 43(1): 122-129.