【報導者專題-醫界阿拉伯之春】修了18年，「長庚條款」可望過關！

文／鄭涵文 楊惠君 攝影／吳逸驊 曾原信

董事會遭架空、人事重疊、醫師免職無救濟程序、法人投資集中母企業、把社會責任的急診盈虧當績效管理⋯⋯。長庚風暴將財團法人醫院的長年積弊全盤端上檯面，但衛福部只能稱「有缺失無違法」，動不了董事會，因為《醫療法》不只是沒有罰則的「紙老虎」，對董事會管理、財報透明化及醫院投資都無明確規範。長庚案爆發後，在社會期待壓力下，《醫療法》最難修的財團法人醫院相關規範，已順利排入立法院9月開議新會期的優先法案。

原本立法院加開臨時會時，衛福部就急著想把《醫療法》修正案推進去，遭《前瞻基礎建設特別條例》草案擠壓。這項攸關73家財團法人醫院「人事」與「錢事」的修法影響甚鉅，衛福部長陳時中近日頻頻接獲包括慈濟醫療志業財團法人「董事長」證嚴法師等法人機構的「邀約餐敘」，修法前夕，各界關切及壓力湧至。

陳時中表示，「《醫療法》修正案已排入優先法案，衛福部底線很清楚，『醫院錢，只能進（醫院）、不能出（流入母企業）！』但我們也不會把醫院『綁死』、會給空間，我也和醫院老實說，從醫療相關賺的錢一定要用在醫療品質、人力改善和公益上，這個部分絕不會讓步。」意思是，此次修法，財團法人醫院或許可以「留人」（萬年董事會、董事長），但「留錢」免談！

1986年制定的《醫療法》，開宗明義寫道：「為促進醫療事業之健全發展，合理分佈醫療資源，提高醫療品質，保障病人權益⋯⋯」。但是，31年來卻養出73家財團法人醫院，去年占健保醫療費用高達2千多億，健保每支出5元就有2元進入這幾家醫院的口袋。73家財團法人醫院目前仍在營運中的有53家，淨值達5千多億元，規模最大的前3家是長庚醫院3千多億元、慈濟醫院300多億元、亞東醫院200多億元。

財團法人醫院應以「非營利」社會公益為宗旨，現在卻多半成為挹注母企業的「金雞母」。台灣醫療改革基金會曾公布，某家醫院40年前由企業捐助1千萬元成立，如今醫院已累計超過100億元的資產規模，進一步分析醫院財務，竟有33.6億是向原捐助財團借貸的負債，等於是財團掌握醫院的金脈銀根。也有醫院一年有3.4億的資金，是以房租、利息或外包等關係人交易，流入財團口袋，讓母企業保證每年有上億元生意可做。

此事爆發人事管理大風暴的長庚醫療財團法人是醫界頭號巨獸，不只是母企業台塑四寶最大的法人股東，投資時也永遠買自家企業的股票，每年股息將近有104億之譜。1999年，時任立委的沈富雄與多名台大公衛所教授草擬反醫療機構托拉斯的《醫療法》修正案，就是衝著長庚而來，被稱為「長庚條款」，但最後鎩羽而歸。18年後，靠著長庚內亂「助攻」，可望促成修法，衛福部醫事司長石崇良胸有成竹說：「這次應該可以（修法）過關！再也沒有這樣好的時機！」

修法重點一：設立公益監察人 防國王人馬隻手遮天

財團法人醫院為非營利機構，但不代表醫院不能有盈餘，重點在於，應把盈餘分配在提升醫療品質、回饋社會公益。醫改會過去多次召開記者會指出，負責把關醫院營運及盈餘合理分配的董監事會，往往出現「董監互換型」、「一手遮天型」、「董事變股東」、「國王人馬型」導致治理失靈，把醫院盈餘五鬼搬運流入企業或私人口袋，讓財團法人醫院變成「財團的」醫院。

近5年，長庚、彰基、慈濟、亞東、奇美、馬偕、新光、國泰等8家醫療財團法人的財報均有結餘，長庚醫院去年盈餘更達102.7億元，但院方卻為了整頓一年賠2億的急診室，大動作將醫師免職，董事會授權決策委員，但決策委員會委員和醫院行政管理中心執行者竟是同一批人。此次《醫療法》中，增設公益監察人的修正內容，最具有共識，便是希望透過公益第三者的代表，加強醫院管理監督。

提案人之一的民進黨立法委員陳瑩說，公益監察人進入董事會，能突破過往董事會被特定家族成員長期把持的狀況，且知道有人在內部掌握，才有監督功能，也能減少長庚案這類「一手遮天」的一人決策案件。

私立醫療院所協會秘書長吳明彥說，醫界雖反彈，但應會妥協。但要注意的是，公益監察人的名聲、權力及位階都高，雖然這個職務是無給職，卻可參與醫院大小政策決定，包括採購、人事案等，如果是派至像長庚這樣年獲利上百億的巨型醫院，有間接「獲利」的極大空間，「若全部由衛福部指派，衛福部將承擔極大的『關說』壓力。」他建議，要成立像工程會那樣的人才資料庫，由外聘委員遴選，減少政治酬庸可能。

石崇良則回應，建立「公益監察人庫」是可行做法，讓法人從人才資料庫中挑選合適人選並向上呈報，符合程序之後再由政府指派，「才不會被說政府黑箱，想派誰就派誰，也才能替大眾監督。」

另外，法案中也規定，達一定規模以上的醫院，應有員工直選產生之員工代表董事。民進黨籍醫師立委林靜儀指出，從長庚風暴可以發現，即使是所謂的主管，面對董事會或是強勢管理階層，一樣是弱勢員工，各委員間對「員工代表」的定義還有一些差異。石崇良則表示，「直選」方式恐衍生「以不斷增加福利、加薪當政見」等疑慮，或許改為「公開選舉」即可。

修法重點二：盈餘回饋醫療人員 改善血汗醫護勞動條件

醫院年年賺錢，但醫療現場卻越來越血汗。醫改會曾公布，台灣三班護病比高達 1:13，為全球最血汗榜首。依據醫院評鑑標準的人力，每床配備的醫師只有美國的四分之一、護理人員僅二分之一、藥師更只有八分之一到七分之一。衛福部草擬的政院版草案中，規定財團法人醫院當年度未受限的稅後盈餘，應優先用於提升員工薪資待遇，並補充短缺人力。

對此，立委林淑芬建議，應在董事會之下設立薪酬委員會，避免盈餘優先被拿去買股票。「曾有一家醫院，盈餘6億，卻捐了7億回母集團，再回頭跟員工說醫院虧損，無法進一步改善勞動條件。完全說不過去！」

不過，民間監督健保聯盟發言人滕西華指出，「優先改善薪資與勞動條件」要避免陷入「指定加薪」這種既定項目的框架。「如果只是加薪但不聘人，醫療人員還不是累個半死，有命賺錢沒命花啊！」她指出，勞動安全和醫療安全高度相關，除了員工薪資，還應通盤檢視勞動處境，像是透過增加休假、改善醫院動線、提供更舒適的工作空間與宿舍等，甚至是提升醫護人員專業自主，或用於醫院創新、活化社區，以整體提升醫護人員的工作條件。

吳明彥更直指，類似長庚這種年獲利逾百億的醫院，「現在薪資待遇就已是全國最高，年終獎金就6個月，未來若把盈餘用於指定加薪，那收入會更急速拉開與其他醫院的差距，會成人力大磁石，對醫療生態更不利。」

石崇良也坦言，若只用在薪資上，會成為固定支出，墊高醫院的成本，「反而會壓縮醫院的盈餘，變相減少了法定應用於社福支出或研究經費的金額，不見得是好事。所以，這部分會保留彈性。」

修法重點三：結餘計算基礎擴大 捐贈、買股都要核報

現行《醫療法》即規定，年度醫療收入結餘需各提撥10%投入社福、教學研究基金。但醫改會自2014年開始體檢財團法人醫院的財務狀況，卻發現有23家醫療本業賺錢的醫院，近3年「社福金投入比率平均值」大幅下降，2013～2014年間下降了13%。

為了讓醫院撥出更多經費用於公益，此次修法擬將「醫療收入結餘」的範圍再擴大為「收入結餘」，把停車場、美食街、股利等非醫務收入一併納入計算，如此一來財團法人醫院被規定要用在社福基金、公益事務上的總金額，將會增加。

舉例來說，長庚醫院2016年的醫療收入結餘原是3億多，但每年光是股息收入就達104億元，「收入結餘」一下子就擴增至30多倍。但私立醫療院所協會秘書長吳明彥仍認為，醫界普遍接受擴大結餘範圍，但前提是定義要清楚，「當初王家兄弟捐出的股票，屬於私人捐出，而非因醫療而新增的收入，沒有道理納入。」不過，衛福部長陳時中認為，當初各企業老闆善心捐贈成立醫院，「捐出的就是『公益』的，不屬於私人了。」醫療收入盈餘的「分母」涵蓋的範圍，即是此次修法各方攻防的主戰場。

儘管預計擴大水庫，但針對醫院如何運用未被限制的盈餘及其使用範圍，目前並無強制規定，也未有相關罰則，不少人批評衛福部，根本是讓財團法人醫院球員兼裁判、「自己的結餘自己花」。林淑芬建議，董事會之下應設立公益委員會，把關結餘運用，才不會明明該是公益基金，「卻開巴士去載客人來做醫美」。陳瑩也曾提案，希望再強制多撥10%的盈餘，投入再兩三年就要見底的衛福部醫療發展基金，以補助醫院栽培醫師、加強偏鄉醫療。不過針對用途與罰則，目前是黨團協商的重點。

石崇良坦言，要訂定罰則的前提是有判斷標準，但各家醫院的經營方式、財務狀況落差大，要訂統一罰則標準有困難，目前仍傾向個案評估。

除了擴大收入結餘，為了讓資源留在醫院不輕易外流，此次修法也將訂明，財團法人對外捐贈動產達一定數額或比率者，需由中央主管機關核准，且公布核准的結果和理由。醫療改革基金會董事長劉淑瓊解釋，非營利機構有豐沛財源自給自足雖然好，但作為具高度公益性的醫院，投資應取信於社會，因此公開財報、關係人交易，都是應該且必要的。

陳瑩透露，修《醫療法》其實壓力很大，不同財團、教會甚至是醫界大老都曾來「用力關心」，不少單位被動員來「溝通」，有一次還來了幾十個「穿西裝的」。「他們當然什麼都不想要，甚至連最基本的組織章程都不想公開，更何況對投資的限制⋯⋯」要不是這次努力擠上排程，再加上長庚案太大讓修法備受關注，這些條目長年只有排審失敗、一直被擠下議程的份。

修法重點四：鍘萬年董事會、董事長 宗教精神領袖難去位

立法院上個會期初審通過《醫療法》修正案中，即把各界最關注的終結萬年董事會／長的條文保留。衛福部表示，現有9個財團法人醫院有萬年董事長，其中宗教醫院佔比最大，也最難處理。

陳瑩指出，立法院內討論時，委員們的意見兩極，具醫師背景的立委擔憂，若董事會長年被家族或特定人士把持，恐間接影響醫療人員的權利。但另一派則認為，有些董事長僅是「精神領袖」，並未實際管理。林靜儀透露，「據我所知是各自都有找不同委員表達意見，這也是遊說的權利，我個人比較擔心教會因內部制度不同而有所影響。」

石崇良坦言，有些教會醫院表示，董事長是經各區教會推舉出來，已具代表性，會認定主教就是永遠的董事長，此時再限制沒有意義。另外，像慈濟證嚴法師是慈濟醫院的董事長，信眾也是因為信任上人而捐錢給慈濟建醫院，強制更換董事長，確會造成爭議。吳明彥也表示，私立醫院有些是企業主私人出錢捐贈、要他們連董事長都不能當，也說不過去。

林淑芬認為，修掉萬年董事長，「來個妹妹、妹婿、姊姊、姐夫（當董事長），還不是一樣。」她強調，醫院治理不是公司治理，更重要的還是加入員工董事等監督的角色。石崇良也認為應保留彈性，雖然政院版傾向董事長不宜久任，但若加入公益監察人、社會公正人士與員工代表進入治理階層等配套措施，董事會運作健全的前提下，或許不一定要強制所有醫院都要有董事長任期限制。

以目前情勢觀察，萬年董事長極有可能在修法中被「保留」而「續任」。滕西華分析，「讓醫院財務和管理透明，其實比誰做董事長重要，財務端管控好才是重點。」陳瑩也說，假設能先加強財團法人醫院轉投資的規範，更能有效地達成組織健全運作的目的。

修法重點五：明訂罰則紙老虎有牙 違者停止醫療業務

此次衛福部針對長庚事件的調查報告指出，長庚因董事會遭架空、且決策委員會和行政管理中心人事重疊，才會發生一手遮天的免職案。林淑芬說，現行國家針對財團法人醫院的管理武器非常少，這次長庚案也能看出，目前財團法人醫院的運作過度偏向管理者傾斜，政府卻只有減免賦稅的蘿蔔，卻無棒子，以致於上述種種制度缺失，竟一項都沒違法。衛福部除了要求長庚限期改善，別無他法。但此次修法後，不會再是紙老虎了。

石崇良解釋，這次修法，將要求未來財團法人董事會運作的章則、章程，甚至是職權、遴選方式，都要詳列並報請中央主管機關核准，不符規定者若未改善，也將有罰則。也就是說，衛福部未來不只能要求長庚改善人事疊床架屋等不合理的結構問題，若未改進，得以暫停或撤除董事資格，最重處分甚至能讓醫院部分停業，「這是大家不樂見的最後手段，我們要做的是前端的預防措施。但至少（修法後）不會像以前只能輔導而已，而是有牙齒了。」

冰山之下：8成醫院修法管不到

就算此次《醫療法》修正案順利通過上述重點條文，要讓國內醫療環境正本清源，還有長路。這次修法主要對準的是財團法人醫院，因為體系裡醫學中心多、佔健保費用支出比重也大（40.8%），背負社會公益的期待，因此成為醒目的箭靶。但是在醫院數量上，財團法人醫院其實只佔全台醫療院所總數量的2成。

剩下的8成，先扣除公立醫療機構後，私立醫療機構還包括股東可以分紅的社團法人醫院、學校附設並所屬教育部的附設醫院，以及完全自主運作的私人醫院等。滕西華指出，這些醫療院所當中有許多也存在著董事會治理亂象、勞動條件血汗等威脅病人安全的弊病，但是卻不在這次的管束範圍內。

滕西華分析，現行台灣是「一個財團各自表述」的狀態，有些私立學校附設的醫院如北醫附醫、中國附醫等，雖是《醫療法》效力內的醫療機構，但其所屬機關其實是教育部。而不同部會裡，管理財報的方式不一，對盈餘分配要求也不一致，各吹各調，「修法不能只看輿論走向，要通盤整理，一起檢討。」她認為，對所有財團法人有一致性規範的《財團法人法》，至今仍杳無蹤跡，更須關注。

修法之後：扭轉「長庚經營模式」

然而，這次修法仍是《醫療法》上路30多年來，最重要的一役。石崇良分析，過往大家都以長庚管理模式當學習對象，但長庚創立的成本中心概念，在財團法人具備公益體質的前提下，應是找出虧損點後，想辦法使其平衡，而不應是「賠錢就不做」的營運思維。因此他說，這次不只是要矯正財團法人醫院的體質，還要讓這些高層的治理人感受到社會的期待與鞭策。

「修法之外更重要的，是這些治理人都該重修『非營利』學分。」醫療改革基金會董事長劉淑瓊說，之所以要修《醫療法》加強規範董事會，就是因為部分醫院董事會已讓營利思維影響、甚至凌駕醫療專業，背離公益初衷，「若治理人心態不改，董事會加入再多社會公正人士，也有漏洞可鑽。」

1999年即力促推動《醫療法》修正的前衛生署（現改制為衛生福利部） 署長、亞洲大學榮譽講座教授楊志良則期許，財團法人董事會應是爭取更多社會認同、不是掌控更多權力，收入結餘若能應用得好，就不會單純是醫院擴張版圖的工具，而能做社會公益、真實回應員工需求、改善血汗醫院。若修法成功，可以讓財團法人醫院更接近設立初衷，「也讓台灣醫療的公共性，能大幅提升。」但是，許多醫療院所違規不斷，相關公會、協會從來沒有站出來協助揭查弊端，對台灣醫療傷害很大，「修法之外，醫界也必須主動增強醫療專業自主及自律的機制。」

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