【報導者專題-醫界阿拉伯之春】醫生都沒有人生了，誰還有人生？

文／鄭涵文 楊惠君 攝影／吳逸驊

長庚急診風波爆發第3周，台北市醫師職業工會籌備會借台北金華街中華電信工會場地，召開第一次公開座談會，現場8、9成是年輕住院醫師，發起人之一更是尚未正式踏入醫界的實習醫師。現場投影螢幕上打出「團結以求生」幾個大字，短短兩周，會員超過成立的30人門檻，連連出擊，已成功推促醫院修改不平等的「醫師聘用契約」。

現場最資深的是擔任醫師20年的台大急診部主治醫師顏瑞昇，以講者身份與會的他，因公務人員身份無法加入工會，仍力挺後輩為爭取合理醫療工作環境而奮鬥。他坦言，從長庚急診團隊挺主管集體請辭到醫師組工會、爭取納入《勞基法》，「早10年，都不可能會發生！」

Ｙ醫師在醫學中心擔任第6年的主治醫師，他並非出身環境優渥、背景雄厚的「醫師世家」，靠苦讀苦學唸到醫學系欲翻轉人生，選擇「沒有人做」的急重症科站穩位置。儘管如此，直到2、3年前仍是「白袍月光族」，在天龍國養妻養兒、若還奢望養房，與所有勞工階級一樣喘不過氣，「以前年代的賢拜(前輩)說，月薪30（萬）是應該的，沒拿就是被醫院Ａ。但我這輩，有20（萬）就不錯了，這20還要再扣掉與院內拆帳的金額。」近年來還有剛升主治的醫師因病人少、又沒有底薪，月薪連10萬都不到。10多年來，一碗蚵仔麵線從30元漲到50元，醫師收入卻逼近腰斬。

經濟優勢不再，出頭又難。10年來，在Y服務的科內，只新增了3名年輕主治醫師，醫療職場也受「世代擠壓」衝擊，「前一輩延遲退、後一輩上不去」。他工作的日常是：三不五時邊看病、邊有病家拿著手機對他拍攝「留存就醫記錄」，醫病關係緊繃；一天到晚接到健保核刪、寫不完的申覆報告。醫療專業尊嚴，對他們這輩亦彷若「醫師是金飯碗」一般的「昨日傳說」。

醫師的信心危機：受限勞動條件放棄真心喜歡的科別

許多資深醫界前輩不理解，過去他們常常急診、病房兩頭輪值，連上36小時稀鬆平常，從未計較工時，「為什麼年輕人吃不了苦，成日喊著要加入《勞基法》，對醫療工作沒有責任心和企圖心。」

事實上，這些年輕醫師勞動意識，萌發於醫師的生存處境和過往大相逕庭。醫療環境日益血汗令他們焦慮不安，長庚案更讓醫師們看見了作為單一受雇者與雇主爭權的極限。這一代更是「社運世代」，與台灣階級平權、世代正義思想及抗爭運動共同成長。

早年醫師的專業自主性極高，晉升之路坦蕩在前，年輕時辛苦，終究能媳婦熬成婆，捧實金飯碗，甚至開業。然而，1995年全民健保開辦後，醫療市場競爭激烈，地區醫院大量減少，醫院開始大型化，也注入績效、經營效率等管理概念（註），醫師多半只能為財團醫院「打工」。

(註)參考自醫師勞動條件改革小組〈現代醫療勞動體系下的醫師團結〉

且隨著醫療科技發展，醫療儀器漸漸不再是醫師個人負擔得起的工具。「以前爸媽那個年代，醫師拿著小皮箱，就到家裡看病⋯⋯但現在醫師自雇自營的比率在下降，醫院要用更多昂貴儀器、專門的開刀房，大醫院分工越來越細，有醫師、藥師、物理治療師等，這些都要龐大資本才撐得起來。」工會籌備會成員H說，這也讓醫師不得不進入受雇狀態。而台灣近20年來，約有6成醫師受雇於醫院（註）。

(註) 參考自醫師勞動條件改革小組〈現代醫療勞動體系下的醫師團結〉

醫院大型化的同時也一併企業化，讓「績效」逐漸凌駕醫療專業。績效至上、醫療糾紛增加、變相降薪等勞動處境，讓年輕醫師卻步，甚至逃離。

台北市醫師職業工會籌備會成員、仁愛醫院內科住院醫師第一年的張詔程說，他還是醫學生時就發現很多學長姊擁有一身絕學，卻因為生活、勞動條件過不下去而選擇出走。他們或去診所，或是乾脆放棄當醫師。

同樣是工會籌備成員、剛結束PGY（畢業後一般醫學訓練）的Ｈ則說：「我最強烈的感觸是，看到很多人因為勞動條件，選擇不走最有興趣的專科。很多人說五大皆空，以前都說成績好、最有理想的喜歡走比較有挑戰性的科。我大一時，身邊都會講對哪科有興趣，但過了一年兩年三年，對勞動條件差的科有興趣的人就會快速凋零，我覺得很難過，沒辦法接受。」

同樣是工會成員、中國醫學大學附設醫院台北分院勞工健檢專任醫師林純如說，2011年實習時連續上班34小時後猝死的成大醫學生林彥廷就和她同屆，「大家很震撼，原來我很有可能一覺再也醒不來。」

社運世代的意識：組工會就是一場醫療社運

當醫學生與年輕醫師感知困境的同時，正好是台灣社會社運再度蓬勃發展的階段。因此在過勞看似沒有底線的情況下，醫學生及青年醫師的勞工意識捲動了起來。

張詔程回想自己大四、大五進入社會運動的歷程，「當時是馬英九執政晚期，台灣社會運動越來越多。我第一次到現場的是文林苑事件，當時只是因為離陽明大學近，一群同學想說去看一下也好，結果就以全部被抬上公車丟包作為社運初體驗，最震撼的方式結束。」

台北市醫師職業工會籌備會的成員，不少也都有參與社運的經驗。而就在林彥廷離世的2011年，訴求醫師納入《勞基法》的「醫師勞動條件改革小組」也正式成立。籌備會秘書、台大醫院實習醫師陳亮甫說，那年醫勞小組成員第一次參加了五一勞動節遊行，那次經驗激勵了大家，決心要為醫療環境做點什麼，他們要求將醫師納入《勞基法》，連帶認為實習醫師也該受更多勞動保障，而成為醫師爭取個別勞動權之始。

醫勞小組和台北市醫師職業工會串連推動的工作，本身就是一場以醫療環境為戰場的社會運動。

「團結以求生」，是台北市醫師職業工會訴求的口號，因為這場運動的成敗關鍵，就在於醫界自身的共識與凝聚，但醫界內部溝通空間很小，儼然是一座讓人看不透的白色巨塔。

打開真空的白色巨塔：發起工會立即被找去「喝咖啡」

Ｈ作為醫勞小組的成員，他研究各種對醫療現實不滿的聲音後發現，醫界最主流的聲音就是「3成罵病人、7成罵健保」。雖然健保確實有問題，但比起檢視自身處境力求改變，直接歸因於一個巨大的抽象群體或難以撼動的體制問題，相對較容易。

「我心裡清楚，社會上比醫師辛苦的人還很多⋯⋯但最讓我不舒服的是，當醫師有不合理的情況，我想去講點話、尋求協助，完全是真空，沒有一個機制可以讓我們把這些提上檯面來討論。以前你一提，大家都覺得你神經病，不懂人間疾苦。所以與其說不滿現狀，倒不如說我們不滿這些情況為什麼可以理直氣壯地存在，而且毫無被撼動的機制。」

張詔程當上住院醫師後，儘管待的科本身勞動條件不差，卻還是發現種種「不對」的事，如苛刻護理人員，或為了便宜行事傷害病人安全等。「其實沒有一個理由是醫院對我不好，但當我想改變某些問題時，因醫界內部權威、師徒領導制明顯，能改變的通常只是老師看你講得不錯，看你可愛給你面子。⋯⋯大家常有話想說，但大概都覺得沒用便作罷。」

後來張詔程乾脆在院內發起連署，讓大家簽名。連署信一出，就被醫院高層找去喝咖啡。此時他意識到，成立組織後，對方得把你當回事，認知到「你不是隨便搓圓捏扁都可以的東西。」這也是他後來決意加入工會籌組的原因。

台大急診部主治醫師顏瑞昇則指出，他多年觀察下來，認為受雇醫師本身，其實沒有太多和醫院協商、對抗的本錢。他以前參加住院醫師納入《勞基法》的立法院公聽會時，極擔心年輕醫師爭取工時上限後，卻沒有辦法和醫院協調工作內容時，會非常危險。「如果我是老闆，你有工時上限，那我就把你工作量乘以1.5倍，原本顧一個病房、現在顧兩個，不然人力不夠怎麼辦？」

顏瑞昇在台北市醫師職業工會籌備會座談會上提到，因為今年是自己在急診擔任主治醫師20年，老闆開始讓他不必值夜班，他對著在場年輕醫師說：「你們沒辦法期待每家醫院老闆都像我家老闆一樣善待我」，要協調，需要靠工會集體的力量！

但要成為正式的「談判主體」，下個月才要正式成立的台北市醫師職業工會，目前仍道阻且長。陳亮甫說，在有能力集結醫師去和資方談判前，現在就是要腳踏實地普查醫師的真實勞動處境，幫忙會員處理最基礎的勞資爭議，以及找到更多志同道合的夥伴。

降低工時配套：19家醫院試辦hospitalist 計畫

不過，年輕醫師爭取的最終極保障仍是納入《勞基法》，本月（2017年8月）住院醫師工時已由每周88工時降到80工時，2019年住院醫師將全面納入《勞基法》。其中一項重點，就是要規範醫師工時，目的是降低醫師工時過長而過勞，影響醫療品質。

《外科學年鑑》（Annals of surgery）2010年曾有篇研究，調查7,905位醫師工作狀況後發現：醫療疏失和醫師身心過勞的程度呈顯著的正相關，該研究還建議醫師的絕望感需被重視及降低。

陳亮甫說，歐美國家自1990年代開始，做了許多相關研究，多數指出減少工時確實較能保障照顧品質，美國甚至為此多次重新檢視、修訂醫師的工時規定。

醫勞小組2012年也曾做了一份調查問卷，發現醫師平均每週工時是94.36個小時，當中有7成遠超過ACGME（美國畢業後醫學教育委員會）80工時規範，也有6成遠超過當時台灣的88工時規範。過長的工作時間、值班中斷睡眠等問題，也影響了醫師的身體狀態及工作表現。

但降低醫師工時後，勢必要有相應措施調整，讓病人不致「無人照護」。衛福部為此著手進行分階段任務，今年3月公告「住院醫師勞動權益保障及工作時間指引」，並在8月開始實行住院醫師單週工作上限80小時，7天中至少休息1天。

（整理／鄭涵文、楊惠君，設計／黃禹禛）

受雇醫師全面納入《勞基法》之後，醫院也將面臨人力衝擊。衛福部去年即針對工時調整後醫療狀態的人力改變，提出十大因應措施。衛福部醫事司司長石崇良說，因應住院醫師先降工時，除了主治醫師先替代的做法，目前正在試辦新專科「醫院整合醫學科（hospitalist）」，這個全新科別在未來將專門負責照顧住院病人，減少其他科別的值班壓力，而且是以場域為畫分、不是傳統以器官為畫分的專科。衛福部也預計增加相關專科護理師、醫師助理等角色。

「這種開放型的醫院在國外行之有年，主治醫師負責開刀，住院就麻煩專門負責的醫師，這樣各科主治醫師晚上就不用值班，能充分休息，明天繼續開刀。不然我白天開刀、晚上值班，明天再開刀，你敢讓我開嗎？」石崇良說，在此次衝擊最大的30家醫院中，已有19家今年加入試辦計畫，包括台北榮總、三總、亞東、彰基、成大等。

然而，新專科推展需要時間，但工時下降的衝擊卻已立即發生。不少較不好招生的內科或外科主任級醫師抱怨，他們年輕時狂值班，熬到主治甚至主任級，竟還是逃不出值班的「網羅」，同時還要負擔教學、研究及臨床工作，很是心酸。

醫勞盟理事長儲寧瑋說，現今健保的給付方式，並非依照人力真實的需求，未來若增加這門新專科照顧病人，健保勢必要調整對病房的給付。否則一個病人等於將有兩位主治醫師，若給付不合理，對醫院來說就是徒增人事成本，將會阻礙Hospitalist的推動。更長遠來看，醫勞盟建議健保給付應設有「人力專章」，把技術與醫材、藥物分開，讓人事的費用真正交給第一線醫護工作者，而非讓醫院自行分配。

納勞基法之外：工時命令及勞資團協更具保障

政大法律系副教授林佳和則分析，醫師納入《勞基法》後，若無針對工時限制提出因應措施，將形同虛設。他解釋，醫療是特殊產業，不同科別差異性高，職級落差也大。這類工作和飛航產業、消防工作類似，都有待命時間長、工時很難中斷的特點，例如一台手術精密的刀，可能要花上十幾個小時才能開完，根本不適用現行《勞基法》規定。回頭看醫療院所受雇者包括護理師等其他人員，早在10多年前就已受《勞基法》保障，卻不見血汗勞動的問題獲得顯著改善。

通常訂定「針對特殊產業工時命令」及「透過勞資團體協商」，都有機會改善問題，但後者在台灣才剛起步，目前僅有成立企業工會的嘉義基督教醫院開始進行協商。像在德國，早就訂定醫療、飛航及消防業的工時命令，務實地面對特定產業的工時特殊性。因此林佳和建議，勞動部、衛福部應聯手訂出為醫療產業量身打造的工時命令，在勞動保護與工時彈性兩者之間取得平衡。他認為，訂這類命令不容易，但必須做。否則《勞基法》84-1條只會進入「務虛不務實」的執行困境，「大家便擺爛，失去最初勞動保護的初衷」。

消基會名譽董事長謝天仁指出，一部《勞基法》的工時規範不可能適用所有行業，尤其在醫院場域，工作狀態很特殊，例如手術不可能開一半就突然結束，針對特殊產業的工時規範，他建議納入《醫療法》專章處理。此外他認為，住院醫師的工時下降除了必須分階段執行之外，也要注意住院醫師是否因訓練時數下降而影響臨床表現，導致醫療品質下降，因此他建議，應重新調整住院醫師訓練計畫。

但醫界其實心知肚明，若分級醫療、轉診制度一日不改善，醫護依舊會過勞。石崇良說，衛福部目前不想採取激烈手段，預計先讓門診分流，若沒轉診，就會加重部分負擔作為因應。但如何解決民眾老往大醫院跑的迷思？衛福部除了加強宣導，另一方面也只能等待民眾自己發現問題。「等久就會改變，在台大要等3個月，沒法等的就去（其他醫院）了，就會慢慢有信心，發現其他醫療院所也不錯啊！」

但是，血汗的醫護人員，等得到那一天嗎？儲寧瑋說，若衛福部十大配套都有做足，理論上應能改善。但醫勞盟研究也發現，除了調整工時與人力，民眾重複就醫也是增加醫護負擔的重要因素。「一個人不舒服卻不滿醫院評估，就看第二家、第三家，但現在都還是健保給付，讓有限的醫療資源被濫用。」因此他希望，政府不要因為怕得罪選民，而不提有效方案。

不論是醫師爭取納《勞基法》或組工會，這群醫師為的不只是在合理環境下保障病人安全，其實心中真正渴望的也只是想要有一個「好好當醫生」的環境。

誠如Y醫師所說：「台灣醫事人員和醫院工會雖然才剛開始，還不知道工會有多少談判力量，但一定要有個開始，這是一個工作的人，他的工作條件能否審視的起步點。我們長期說大家要為國家民族奉獻，奉獻到所有人都失去了人生。這個社會如果連高薪的醫生都沒有人生了，那誰還有人生？」

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