【Yahoo論壇／陳嘉霖】健保改革不能抄襲美國

作者為台聯黨政策部主任

政局紛擾，從上個月大選之後，政壇權力結構重組，2020年總統大選各方勢力摩拳擦掌。但是，當各黨主要政治人物皆汲汲巧詐虛偽事，那些真正攸關一般民眾安身立命的嚴肅議題，卻總是處於邊緣的位置。健保與醫療就是一項疏於討論的公共政策，全民健康保險的財務存在結構性失衡，根據健保局的財務精算，預估將在2021年累計收支餘絀將由正值轉為負值，當年度保險收支逆差達到九百九十四億元。因此，為了國計民生著想，健保財務改革勢在必行，這也是執政黨必須正視的課題。

健保財務改革分為收入與支出兩部分，本文主要談是健保支付制度改革。一般認為，台灣的健保支出計算方式必須從基礎上做出變革，其關鍵在於從現行的「論量計酬制」改為「論質計酬制」。不過衛福部雖然也是朝向論質計酬的方向研擬，但是大量參考了美國的改革路徑，忽略了我國醫療體制與美國存在根本的差異，致使制度變革有了盲點。

首先必須了解兩國之間的制度差異，美國的醫療體制是以私人醫療保險為主，運作邏輯是自由經濟體制；而台灣的醫療體制是社會保險混合社會福利，運作邏輯是公共性責任。在美國，醫療是「商品」，病人的角色相當接近消費者。而台灣醫療則為「福利」，病人則多了公民責任的意涵。我們必須清楚區分兩國制度的差異，從美國醫療體制的脈絡中理解他們的制度變革，而後才能採借美國的制度改革經驗於台灣。

美國的支付制度變革自始圍繞著自由經濟體制的理性計算邏輯。美國最初跟台灣一樣採取「以量計價」。由於以量計酬制度是以需求面成本概念為基礎，醫院每多提供一項治療、多增加一項檢驗皆可增加收入，在財務誘因之下形同鼓勵醫院增加醫療服務，如此必然使醫療費用支出急速成長。

因此美國從1980年代展開支付制度改革，發展趨勢是從「服務量」的計價方式改為以「醫療品質」為基準。改革包含「診斷關連群制度」、「資源耗用相對值表制度」等，都是論質計酬的趨勢。基礎理論就是透過財務誘因來促使醫生及醫院提供更好的醫療品質，而非過去追求「服務量」。這是典型的「自由主義模式」的醫療制度，以降低成本、創造利潤為基本運作邏輯，其所依賴的是個體行動者（醫生、病人）追求自身最佳利益為前提。

台灣的體制與美國截然不同。台灣的醫療福利是憲法賦予人民的權力，也是政府之責任，醫療資源亦由公權力分配，整個醫療體系是「公共化的」。台灣的醫療服務輸送的是政府與醫療機構以契約協力扮演醫療輸送的角色，但最終責任在政府。在這個架構中，民眾（病人）的角色並非「消費者」，而是具有「公民身分」的意義，必須扮演參與公共治理以及權利、義務平衡的角色。並且在台灣體制中大多數的醫療機構是具有公共性與公益責任的「非營利組織」。

根據上述的基本分析，衛福部在研擬健保支付制度改革時，除了參考美國朝向「論質計酬」的方向之外，還需要兩大面向的考量：

(一) 台灣的醫療機構屬於「公益性」組織，以公益性為出發點。因此健全「問責」制度以增進醫療機構的公共性，這與美國的醫療體制中個體行動者（醫生、病人）追求自身最佳利益為前提的考量並不相同。

(二) 醫療福利的「公民福利道德問題」，台灣的醫療是公共財，「就醫行為」本質上與美國的消費理性不同。所有的普及式社會福利都容易發生一個常見的困境：福利資源浪費，也就是「搭便車」的現象。因此我們的制度設計比美國多了一層面的思考，那就是民眾（病人）的社會連帶責任與公民義務。

綜上，本文意在指出台灣的醫療體系本質上與美國不同，因此政府在進行健保財務改革時的思考脈絡也應有不同。目前衛福部在政策研擬的討論過程，多半還是參考美國經驗，聚焦在如何設計「財務誘因」來引導醫生及醫院提高醫療品質，希望透過降低品質、減少服務量來降低健保支出。但是忽略了台灣醫療體制的公共財特性，醫院與病人都是具有公共義務的行動者，因此本文提出上述兩個層面的思考，供當政者參考。

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