【運安篇】安全黑洞迴圈：台鐵軌道愈修愈不平、30年只建了半套ATP

上架時間：2019.9.4

更新時間：2021.4.8

編按：2021年4月2日台鐵太魯閣號撞及溜逸工程車，釀成50死、218人傷的重大事故。距2018年10月21日普悠瑪號列車在宜蘭新馬站翻覆帶走了18條生命，相隔兩年多。2019年1月，行政院發表長達327頁的《台鐵總體檢報告》呼籲成立跨部會推動委員會執行改革。當年若認真改革，不知能否避免太魯閣號的悲劇？回頭看看Yahoo奇摩與報導者在2019年推出《國家不願面對的真相：獨家揭露台鐵體檢報告》的普悠瑪事故周年追踨專題，一探台鐵積弊與政府的怠惰。

文／林雨佑、攝影／吳逸驊、曾原信、共同採訪／楊惠君 嚴文廷

超速、關閉「列車自動保護系統」（Automatic Train Protection，簡稱ATP）又無法遠端監測，被檢方認定是普悠瑪翻覆事故的3大關鍵，事後台鐵做出大規模的28人行政懲處，但受懲處的多為機務、電務、運務、綜合調度所等人員，引發台鐵內外部不同聲音，認為軌道養護問題以及ATP使用上的錯誤，是沒有被看見的隱形安全黑洞。

一名軌道專家點出問題核心：「普悠瑪這個車子，在日本跑得好好的，為什麼來台灣會有問題？司機會動不動就要關掉ATP？根本的問題在我們軌道先天不好、養護能力也不足，甚至ATP也用錯了。」

普悠瑪翻覆事故半年後，《報導者》團隊再度走訪當時列車出軌的新馬站。這個前曲線半徑僅有306公尺、台灣第一彎道的無人小站，事故發生前曾是鐵道迷搶拍火車過彎的祕境，相機不必開全景模式，列車頭到列車尾的完美弧線便可全收鏡底。

但對一般人來說，如果不是普悠瑪出軌的200多人死傷意外，可能從來不知道宜蘭線有這個小站。而今，當時列車出軌的邊坡仍拉著黃色警戒線，預計進行的相關工程看版掛起。出站的露天天橋鋪著遇雨極濕滑的磁磚，讓人步步為營；踏上月台更是感受到「第一彎道」的「危險氣息」，極厚的道渣（註：ballast，鐵路運輸系統中用作承托軌道枕木的碎石）、兩條軌道高低落差大，列車下車踏板與月台目測約相距30公分，上、下車稍有閃失就可能有意外。

軌道專家指出，真正可怕的殺手不只是肉眼可見的彎道、是一般人無法看穿的「道渣鋪設和軌道線形」。

運安黑洞1
宜蘭線的危軌：用貨車軌道去跑高速車

《報導者》取得《台鐵局總體檢報告》，佐證了軌道專家的觀點。

據台鐵局統計，近5年的24件重大行車事故中，「正線出軌」有23件、另一件為衝撞事件。「軌道不整」導致的正線出軌達7件，正是重大事故的禍首。另外，「轉轍器未確認落鎖或未確認開通方向」和「木枕腐朽」也是常見原因。

台鐵體檢小組提出攸關行車安全必須立即改善的「優先改善事項」中即強調：「儘速對宜蘭線之軌道強度加強及線形做整正，以避免傾斜式列車產生過大之擺動，並加強路線整正之技術能力，及提升鐵路之軌道養護知識及技能。」

為什麼特別提出「宜蘭線」？彎道多是其一，更重要是這裡軌道先天不良、後天又失調。

全台鐵道曲線半徑小於600公尺彎道有373處，主要就集中在宜蘭線、共有163處，但這個路段，日治時代只是為了採煤礦、貨運之用鋪設。雖然軌道設備有更換，但路線保留至今，當年是設計給貨車使用，「貨車速度低，早年行駛這些彎道並不會有問題，現今客車車速提升，安全問題就浮現了，」台鐵體檢小組土木軌道小組主持人廖慶隆指出。

太魯閣、普悠瑪高速傾斜式列車進來，軌道承受性需要提升，按部就班的作法要把地基挖開、重新強化。結果台鐵沒有時間翻修，「只把道渣一層一層往上鋪，甚至累積到一、兩公尺厚，但道渣如果超過50到70公分，就會鬆軟的。軌道先天不好、傾斜式列車在上面跑對軌道傷害更大，」不願具名的軌道專家直指，「傾斜式列車在國外都沒事，為什麼到台灣跑不好，司機動不動要關掉ATP？而路況不好，車子異常訊息冒出來，不是燈亮個不停、就是響個不停，只好把ATP關掉。」

除了軌道線形不佳，軌道邊坡不穩定是另一個隱形炸彈。台鐵日前完成全線482公里邊坡檢測與分級，共29處處於「不穩定」狀態，18處在花東線，一旦颱風、豪雨衝涮，即可能造成軌道掩埋、路基流失，危及行車安全。

軌道安全問題，是台鐵運輸安全迴圈中最脆弱的一環。從確實監測、維修施作、軌道維護等，幾乎都埋著未爆彈。

養護缺人缺機械：新馬站維修後竟更糟

我們看到未對外公布的軌道線形實測結果，膽震心驚：新馬站的軌道線形，在事故搶修後，竟然比事故之後更歪斜、不平整。

體檢報告指出，針對新馬站軌道在普悠瑪事故事發前（10月21日）和事發後（11月30日）的影像做出線形分析，發現「出軌事故後經搶修線形與原有之線形比較仍屬不良，搶修之效能待加強」。簡言之，新鋪好的軌道在穩定、舒適度上，竟然都比原本的舊軌道還差。

BOX：軌道線形是什麼？為什麼會歪斜不整？

除了新馬段，福隆到雙溪段的軌道，軌道線形也明顯不平整。

軌道狀況差，理應投入更多維修人力，結果，宜蘭工務段卻是台鐵維修人力最缺的路段。根據台鐵統計，至2018年10月底，台鐵全台工務段人力以宜蘭線缺最大，短少員額約兩成、93人。

台鐵體檢報告顯示，工務處的報到率一直不理想，鐵路特考土建人力因常和高普考重榜，報到率為0%；但即便是高普考土建人力，報到率平均也只有60%。這現象又以花東地區更嚴重，新進人員遷調年限屆滿後就紛紛請調到其他機關。

不僅人力缺，機具也缺。養路機械不僅數量上不符全面機械化作業之需求，且普遍使用年數皆超過10年、逾半超過20年以上，故障率極高，對於機械化軌道養護工作造成困難。

廖慶隆解釋，軌道維護依據受損程度高低，有所謂的「警戒值」和「行動值」。警戒值並沒有安全疑慮，只會影響舒適度；行動值則代表軌道已受損到不立即採取維護行動，就有安全疑慮。然而，「高鐵標準是在警戒值的三分之一到五分之一以上就要維修，台鐵則是要等到『行動值』才會修。」

維修不及，台鐵以降速當作預防手段：一般列車可以65公里過彎，普悠瑪彎道速限為75公里，去年（2018）事故之後，要求降至60公里。但從來不敢面對「軌道線形不良」、強度不夠的根本問題。

廖慶隆表示，「過去沒有願意碰這個（軌道線形），因為它看起來沒有立即危險，維護起來耗時、費工，又太沒有功勞了。」普悠瑪事故後，台鐵首度願意正視這個問題，「至少是個契機，讓台鐵能從基本改起。」

但普悠瑪事故後，台鐵更加火速的動作是編列120億元，改善20處東部幹線半徑較小於500公尺的危險彎道，新馬站也排入最新名單中，將投入6億元進行新馬車站北移工程。經費還是先砸在改善彎道問題，而非處理軌道問題。

廖慶隆認為，地形限制其實不是最嚴重，截彎取直若要改變路線，就影響很大、成本也高；軌道微調可以立即做，現在可以用最新的影像分析的技術，控制檢測準確度和成本控管上，「精確檢測和計算出來線形不整，軌道位置要調幾公分，讓養路工程單位去想辦法克服。」

運安黑洞2
ATP愈買愈高階，司機照樣關

「軌道不平」未能修護完善，控制出軌事故只能靠防範「超速」。為防止司機員超速駕駛，台鐵花了將近30年、投了3、40億元，讓列車自動防護系統不斷晉級，然而，近年最嚴重的事故，仍然都與「不當操控防護系統有關」。背後因素除了駕駛人員教育問題，列車防護ATP從採購、維修到使用，都問題重重，也讓這層防護形同虛設，甚至成為駕駛員的「障礙」。

1991年，台鐵發生30人死亡、112人輕重傷的造橋事故，台鐵開始研討把舊一代的（Auto Train stop/Auto Train warning，簡稱ATS/ATW）改裝為新的ATP系統；2007年，花費39億元添購的ATP裝設完畢啟用，因故障率仍太高（註：監察院2010年的調查報告指出，台鐵在測試過程，除了發生傳輸線或接地線遭鼠咬破等事件外，2006年6月測試時，還曾因午間時段台灣太陽輻射強度過高，導致地上設備過熱而無法正常傳送資訊，使得列車接收資訊不足而煞停），司機員常關閉ATP，發生了2007年5死17傷的大里事故；2009年再花1,800萬元設置「環島鐵路整體系統安全提昇計畫」，裝設ATP遠端監視系統。

但千防萬防，2018年普悠瑪司機員又再度關閉ATP，發生了18死267傷的普悠瑪事故。這才發現，ATP根本沒有「遠端監視系統」功能、並且從驗收時就沒有在清單上。

此外，台鐵局總體檢報告顯示，台鐵購入820套ATP，平常僅有30人負責維修、平均每人需負責27輛；而2018年ATP故障件數共332件，其中52件是設備故障；更關鍵的是，ATP裝置雖可在超速時自動煞車，但系統故障或關閉後無強制降速運轉或自動煞車功能，列車運轉速度即完全沒有監控與限制，這也是為什麼一關閉ATP，司機超速無法控制、也沒有辦法監測。

ATP初期引進幾乎天天當機，常無故將行進中的列車減速或卡死在軌道上，導致誤點情形不斷；加上設備故障多、維修人力不足，行駛到軌道狀況不佳的宜蘭線，異常訊號太多，也干擾駕駛，司機員為求準點，「關ATP趕點」幾成常態。

台鐵局副局長馮輝昇坦承，「準點是績效指標之一，有時遇到車站乘客多、停站時間久，司機員會趕點而關閉ATP。」但他指出，台鐵車輛老舊、備用車輛太少也是問題之一，列車狀況比較多，駕駛行駛中比較需要分心去排除，「我們參觀韓國國鐵，他們備用車輛很多，若列車有狀況，立即有備用車取代。」

目前台鐵2,375輛客車中，608輛車齡超過30年。台鐵統計顯示，各車型行駛百萬公里的故障件數比率，以電力機車41%最高，次為柴電機車24%、電聯車13%、推拉式機車11%、傾斜式7%及柴油客車4%。2015年行政院已核定近千億經費採購600輛城際客車、520輛區間客車、127輛機車、60輛支線列車，首批最快也要2021年開始交車。

第一顆扣子就扣錯：只裝了半套ATP

今年7月，台鐵再度亡羊補牢，預計花費2.7億元針對車輛安裝「ATP隔離限速系統」，當ATP遭關閉，也可強制車輛限速在60公里以下行駛，首輛列車已安裝完成，預計今年底普悠瑪、太魯閣列車加裝完成，其餘列車會在2023年前完工。

然而，真正關鍵在於，台鐵ATP系統裝置一開始就弄錯方向。廖慶隆點出，長久以來，台鐵對ATP觀念不正確、是錯誤使用，「台鐵的ATP只做了半套。」

廖慶隆直言，「制定ATP關閉的程序」、「如何遠端監視ATP」這件事情本身就是一個錯誤的討論方向，真正的ATP「根本不能被關掉」。日本列車的ATP是放在駕駛室後面，司機員想關都關不到，「因為根本不能操作！」既然關不掉ATP，所以自然也不會有沒有「遠端監視」的問題。

「ATP真正的功能只在防止列車追撞或對撞，」廖慶隆解釋，國外列車通常是同時裝置ATP和ATC（Automatic Train Control，列車速度自動控制系統），ATC除了會對列車超速提出警告外，也有自動駕駛的功能；ATP會「不間斷地檢查車子跟其他車子的關係，當它發現可能追撞前面列車時，會自動煞車。如果前後沒車子，（就算超速）它也不會理你」。

廖慶隆比喻，ATP有點像是駕訓班汽車上的教練一樣，平常任憑學員去開車，只有在車子快撞到的時候，教練覺得有危險的時候，才會踩下副駕駛座的的煞車。

「台鐵把ATP和ATC的概念都混在一起，獨創出自己的『ATP駕駛模式』，把ATP的速度放在駕駛盤上顯示，結果讓司機都習慣只靠著ATP來開車，ATP故障或異常訊號關閉後，就要靠人力運行、自我感覺車速，」廖慶隆指出，「全世界沒有這種模式，應該是開車歸開車，保護歸保護。」

如台北捷運和高鐵列車都有ATC的自動駕駛功能，駕駛室內雖然有司機員，但司機員最主要的功能是處理緊急事故，而非「開車」。

不具名的鐵路專家指出，國外ATP確實是沒有隔離（關閉）功能，但台鐵引進ATP上路的初期，發現如果要完全按照ATP系統運作，誤點情形會非常嚴重；再加上司機員認為ATP限制和干涉太多，台鐵局只能從善如流，裝了隔離裝置，讓司機員能手動關閉ATP。「每個駕駛習慣不同，有些開得比較快，一出站電門把手（列車的速度控制器）就開到八，但這樣最後一節車廂出站（時速）30公里，ATP就會把你鎖死，」專家表示。

馮輝昇表示，台鐵目前的駕駛系統ATP與高鐵的ATC不同，自動駕駛功能還不完善，ATP是列車防護系統，當列車超速或冒進時可以自動煞車。未來台鐵也考慮引入加裝「主動式行車控制系統（Passative Train Comtrol，簡稱PTC），把所有號誌、列車資訊全部回送到後端，由中央統一控制，可以減少司機員個人因素來減低行駛風險。不過，台鐵車種太多，可能無法一次到位，但「自動化」是未來努力的方向。

重啟調查
成立運安會，以獨立第三方機構角色提升安全

根據體檢小組的報告，台鐵安全隱憂與漏網不少，包括：根本沒有建立電訊設備造成行車事故資料；涉及行車安全的鐵路專用無線電，也沒有收訊品質檢討；營運列車不能行駛之條件不夠明確化；54.6％共2,332輛車老舊，已達年限；養護軌道的工程車逾半使用超過20年以上，故障率高。

過去台鐵發生事故，都是由台鐵內部的「行車保安委員會」調查，但因球員兼裁判，調查結果無法說服社會大眾和受難家屬，也無法真正找出安全漏洞、興利除弊。

為了提升調查的品質和公信力，由飛航安全調查委員會改制的「國家運輸安全調查委員會」（簡稱運安會）討論多年，終於在今年8月1日掛牌成立。運安會將統籌台灣陸海空事故調查，設有航空、鐵道、水路及公路4組，重啟普悠瑪事件調查就是運安會成立後眾所矚目的焦點案件。

飛安調查出身的運安會主委楊宏志接受《報導者》採訪時指出，飛安調查在國際行之有年，調查程序相對嚴謹。他以飛安角度來看，台鐵這次普悠瑪事件的行政院事故調查小組的調查仍有進步空間：「事實資料沒有經過確認，後面做的分析，大家都沒有辦法信服。」對於台鐵多年來未落實相關機制，一再發生擅自關閉ATP導致的重大事故，楊宏志強調，這是台鐵長年制度文化造成，必須徹底改善，「重複犯錯，不可原諒。」

楊宏志也說，運安會和檢察署都會簽署合作備忘錄交換情報，只要運安會確定重啟調查普悠瑪案後，「相信檢調的腳步會不一樣，」並希望在今年10月、普悠瑪事故一週年前能有調查結果。

一場普悠瑪列車事故犧牲18條人命，才撞出台鐵長期對於行車安全的忽視——對於ATP的概念誤解、實際執行的敷衍了事和失能的監督、台鐵軌道線形體質上的根本問題，以及維修能量上的嚴重不足；也讓台鐵首次出現由行政院層級主導的事故調查小組，同時組成院級的體檢小組，台鐵運工機電四大部門第一次坐下來好好談，不同領域學者專家一起進來替台鐵把脈，找出系統性的問題。

拉高層級的運安會，更將重新檢視普悠瑪事件，深入挖掘事故背後，台鐵長年的組織文化弊病。不同單位層層的體檢和調查，就是希望這一次，真的能把台鐵安全環環勾起，並盼望憾事別再重演。

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