這不是病—朝向去病化的理解：當精神醫學遇見跨性別

文／張子午 攝影／余志偉

2019年，世界衛生組織（WHO）將實施最新一版的《國際疾病分類標準》（International Classification of Diseases, ICD），也就是ICD-11，其中最受矚目的，是將「易性症」（ Transsexualism）更名為「性別不一致 」（Gender incongruence），並且從「精神和行為障礙」（Mental and behavioural disorders）章節中去除，改列「性健康」（Sex health）的新範疇。

這意謂著，變性或跨性別不再被視為是精神異常，而只是純粹的醫療問題。

此番改動背後的理由，依據的是國際上第一份針對跨性別者的實證研究〈Removing transgender identity from the classification of mental disorders: a Mexican field study for ICD-11〉，於2016年7月發表在頂級醫學期刊《刺胳針》（The Lancet）。

以墨西哥為調查的田野場域，該份報告總共訪談了250位跨性別成人，結果顯示雖然大部分人在青少年成長時期都曾感到痛苦，在工作、家庭或學校經歷障礙（dysfunction），然而這些問題大多源自外部因素：他們如何被對待——社會排除或暴力攻擊，而非自身的性別認同。

此一結論充分支持在精神疾病分類中，移除跨性別相關議題，也象徵著身為跨性別者同時又被診斷為精神疾病的「雙重污名」，從此移除。

診斷標準改變，反映人類面對異常的動態過程

「滿多家長碰到孩子有變性或同志狀況還是會帶來醫院，會說你可不可以『矯正』他，很直覺覺得怎麼會跟我們不一樣？那應該就是一個病吧！有病就要治療，有治療好像有事情可以做，把他變『正常』，原來那樣是不正常。整個時代氛圍影響下，後來大家慢慢瞭解到，這不是不正常，只是少數，」台大醫院精神科主治醫師簡意玲說，「精神科這個學門，在早期是人們對不了解的一群人貼上標籤的過程，曾經也受到很多批評，基於不理解還有誤解，用疾病來對待是最容易的事情。」

在另一套重要的精神醫學診斷標準，由美國精神醫學學會（American Psychiatric Association, APA）出版，臨床實作上長期被精神科醫師俸為圭臬的《精神疾病診斷與統計手冊》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM），更可以具體看出跨性別者「標籤」的轉化過程。

從1968年的DSM-2版本中，以帶有道德判斷的字眼稱跨性別者為「性偏差」（Sexual deviations）；1980年改為「心性障礙」（Psychosexual disorders），強調其身心功能缺損需要醫療介入協助；到了1994年，則稱為「性別認同障礙」（Gender identity disorders, GID），開始正視從個人主體感受出發的認同過程。直到目前普遍採用2013年修訂的最新版本DSM-5，更名為「性別不安」（Gender dysphoria），不再將其視為是一種「障礙」。

精神醫學診斷標準的刪改、增補等修訂，與其說是專業主義下科學進步的成果，毋寧更像是整體社會的溫度計，反映出人類在時代變遷與社會環境等多重因素影響下，面對、處理異常狀態的動態過程。曾經是一種需要被治療的病症，過幾年後可能就只是人類存在本質的差異與多元。

最著名的案例，莫過於1973年美國精神醫學學會決議，將同性戀完全從DSM的診斷列表中去除，如同歷史的迴響，映照出跨性別逐漸去病化的歷程，不同的是，「性別不安」仍列在診斷手冊中。

「為什麼還留在診斷類別裡面？主要是可能仍有臨床需求，若產生焦慮、憂鬱的狀況需要協助，沒有診斷類別，有時候比較難快速溝通，知道他們的困難在哪裡，」簡意玲說。

「滿高比例會說，覺得別人看他的眼光很奇怪、被嘲笑、被疏遠，有的感受到很不喜歡當下的自己，封閉自我，希望改變性別後用真正的自己去跟別人互動。這會衍伸出面對人群的焦慮，想到自己為什麼會這樣子時流淚、情緒低落，比較極端甚至會自傷『為什麼我這麼苦，別人都不需要經歷這些』⋯⋯多數不需用藥，很清楚有一個壓力存在，壓力源解除後，症狀就都好了。」

簡意玲在診間遇到跨性別者普遍出現的人際困擾問題，多源自於外部因素。這與讓ICD-11改變的研究發現一致：性別不安並非源自個人的性別認同，而是與整體社會互動所受的傷害所導致。

「免手術更換法定性別」的漫長戰役

跨性別至今仍要由精神醫學審視和詮釋的另一個主因是，全世界許多國家包括台灣，變性手術必須要經過精神科醫師的評估，而在完全改變生理性別之後，才能變更法定性別。

簡意玲解釋：「重點並不是由精神科醫師把關能不能變性，而是需要排除一些狀況，比方理解困難、不了解手術後帶來身體影響，或因為幻覺、妄想等不是性別認同的原因。如果既沒有理解上的障礙，也非導因於疾病造成這些心念，他可以自己決定想當男生或女生。通常會來到醫院的個案，都已經打定主意要做手術了。」台大的變性手術團隊，除了精神科醫師，還包括心理師、社工師，到了評估的中期之後，就會由內分泌科醫師接著做賀爾蒙治療，最後才由整型外科、婦產科或泌尿科執行手術。

「其實從過去到現在，無論疾病診斷標準如何變化，醫療上該做的事情都差不多。我們很早就不把跨性別看作疾病，而比較像是重大手術前的術前評估，幫忙澄清一些事情、找資源，」關渡醫院身心科主任劉弘仁表示。早年他在高雄長庚醫院跟隨台灣最早開始替欲變性者進行診斷與評估的精神科醫師文榮光，劉弘仁至今是「圈子」內受信任的醫師之一，每年平均會接到10位個案到診間尋求變性手術評估。

「只是可能有些醫師較少接觸這方面個案，若執著既定規範 ^{（註：例如世界跨性別健康專業協會（The World Professional Association for Transgender Health‭,‬WPATH）出版的《變性者、跨性別者和非性別常規者的健康照護準則》（Standards of Care ─ for the Health of Transsexual‭, ‬Transgender‭, ‬and Gender Nonconforming People），是目前有關變性者、跨性別者、和非性別常規者的臨床指引，其中提到變性手術必須成年，加上至少有一年以上的真實生活體驗（Real Life Experience,RLE）及一年以上的荷爾蒙治療，並經過兩位精神科醫師評估出具証明，方可為之。 ）} ，就會變得沒彈性，比如個案已很明確也做很多準備，還要求觀察兩年，就有些說不過去，若已成年對他是種煎熬，」劉弘仁說。

1998年內政部首度辦理性別變更登記，依函釋，要持兩位精神科醫師評估鑑定診斷書、合格醫療機構開具已摘除性器官的診斷書、器官重建證明，方可至戶籍地的戶政事務所辦理性別變更登記。2008年，衛福部再依專家會議結論，省掉器官重建程序。經內政部統計，自1998年至2016年，全國總共有666人完成性別變更登記。

2014年，民間團體台灣性別不明關懷協會開始推動「免手術換證」，挑戰長期以來變性等同於完全變更生理性別的理所當然概念，而是可依照自身性別認同，不需手術摘除性器官即可申請變更法定性別。令人意外的，此提案在立法院以臨時提案的方式獲得通過。

「跨性別者要手術，得先經過醫療程序，光跨過家人這關就很難；手術最便宜也要25萬元，拿男生身分證、女生裝扮在外一直受到異樣眼光，是要怎麼賺錢？永遠在這個死循環。這有點像是被國家綁架，到底是因為想要去換那張身分證才去手術，還是想手術順便去換身分證，兩者差異很大，強制手術剝奪了生育跟身體自主權，」性別不明關懷協會理事長吳伊婷說。她於2012年赴泰國進行手術，從男性變為女性，深深體會手術前中後過程的煎熬。

近年來，性別疆界在國家之名下消融，隱然成為一股緩緩前進的國際潮流。存在南亞地區傳統文化已久的第三性族群海吉拉（Hijra），陸續獲得尼泊爾、印度、巴基斯坦、孟加拉等國的法定身分與權益。2012年，阿根廷首先制定出突破性的性別登記制度：年滿18歲即可依照自身性別認同，決定法定文件上的性別，不需要任何司法或醫學審核，孩童也可在法定監護人的同意下，通過法院的簡易程序申請。在接下來的3年內，性別框架的重重關卡——從手術、絕育、精神疾病評估到漫長的審核等待期，甚至強迫離婚——在哥倫比亞、丹麥、愛爾蘭、馬爾他等國家，都先後被移除。

焦慮的社會氛圍中，精神醫學界成為多元價值的捍衛者

「（提案）通過時大家都嚇一跳，台灣居然要衝（東）亞洲第一，當時國內外媒體全部都有報。」吳伊婷憶及當時仍難掩激動，若順利施行，台灣儼然成為國際跨性別人權的先鋒。她當時預料不到，這只是一場漫長戰役的開端。

首先是社群內部的反彈，大多已做完手術的跨性別者完全不能認同，斥之僅更換身份證根本不是真正的變性。另一方面，在內政部後續舉辦的數場公聽會中，更遭遇保守宗教團體的強烈反挫。

簡意玲當時以專家身分受邀出席幾場免手術換證公聽會，親眼見到針鋒相對的現場情景：「兩派吵得很厲害，很難討論下去，最後都是拍桌結束，一方罵對方不懂人權，另一邊覺得要顛覆整個家庭價值，遇到很多阻力，政府很難直接往前推，最後不了了之。」

「其實精神科醫師並不太希望（當事人）自己擔任這樣子（變性評估）的角色，精神醫學會也已經發聲明，把立場說清楚，我們支持『性別自決』，希望可以回歸專業角色，在個體面臨性別困擾的時候能提供更多心理支持，協助個案適應，」簡意玲強調。

歷史總是重複自身。今（2018）年9月繪本《穿裙子的男孩》遭國小家長質疑有鼓勵孩童變裝之嫌，迫使學校圖書館一度暫停借閱後，又觸碰到性別議題的敏感神經；在一連串的社會議論中，落入相似的對立局面，幾乎難以找到基本共識遑論對話的契機。

「性跟性別認同雖然有關聯，其實是不太一樣的兩件事，當大家沒有釐清，牽扯到這些東西，聯想就會出來。就像現在要推國中小性別教育，很多家長就想像『這會讓我的小孩變成同性戀、跨性別』，事實上國內外臨床上都不會有這樣的狀態；如果會，就表示本來就帶有這樣特質，教育只是幫忙想更多，」劉弘仁表示。

在當前主流社會瀰漫焦慮、聞「性別」動輒得咎的氛圍中，不同立場者難以對話。長期界定「正常」、「異常」邊界的精神醫學界，儼然走在社會前沿，從過去常被批評為社會控制的一環，轉身成為多元價值的堅定捍衛者，日前由420位以上精神科醫師發起並連署支持同婚及性平教育的聲明，即為明證。

「要成為什麼樣的人，自己應該是有最大決定權，而不是大家都要這個樣子，男生要像男生，女生不能這樣那樣，才算符合性別角色；這不見得一定不好，只是局限了整個社會的想像，也因為這樣，沒有辦法去尊重那些跟我們不一樣的人。推而廣之，對於同性戀、身障、選擇過不一樣生活的人，社會的接納都還很不夠。身為醫師，我們希望大眾要去了解，他們只是想要成為自己想要成為的人而已，沒有要做什麼對社會造成危害的事，如果沒有辦法⋯⋯其實是會非常痛苦的，」劉弘仁說。

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