個別醫院總額4月上路》分級醫療9年失靈、高門診占率問題難解...醫改會：健保署監管成關鍵
衛福部健保署實施「個別醫院總額」台北區將於4月正式上路，傳出有醫院擬調漲掛號費，醫改會提出看法。（攝影／張瀞文）
衛福部健保署今年全面實施「個別醫院總額」，要求要求醫學中心的門診占比必須低於55%，各醫院年度健保點數不可超過前一年，超過將打折，甚至不予給付（斷頭）。台北區將於4月正式上路，也傳出台大、新光等醫院將研擬調漲掛號費。
不過對此，新光醫院副院長洪子仁17日受訪時表示，「目前沒有調漲掛號費的計畫，院方將先觀察新制上路後，4、5月醫院整體醫療服務量能成長情形，並相較去年同期狀況，預估4、5月醫療服務量能成長，若相較去年成長超過7%以上，將面臨健保不予給付，因此目前規畫醫療服務量能超過5%，就會啟動相關調控機制。」
衛福部長邱泰源則表示，醫院個別總額不僅控制醫院財源用在刀口上，還能促進病人醫療提高品質、促進健保永續，「這樣創造三贏局面的新制，相信是各界樂見其成，只要醫院落實管理，打造分級醫療環境，各醫療院所的盈餘反而會增加，不會出現增加掛號費的問題，請大家放心。」
對此，其他醫事團體怎麼看呢？
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分級醫療9年失靈...大醫院門診越擠越滿，改革新制能解困？
醫改會執行長林雅惠接受《信傳媒》電訪時先表示，分級醫療到現在已經推行9年了，當中歷經了保費調漲、掛號費調漲，甚至部分負擔新制上路，「但是我們看到什麼樣的結果？慢性病病人在大醫院就醫的人數越來越多，我們期待應該要去基層或小醫院的人反而越來越少，假設你去醫學中心也沒關係，起碼會希望現在的轉診機制可以運轉流暢，可是可以看到下轉比率只有0.25%，非常低，顯示分級醫療即便已經推了9年，當中有搭配很多配套顯然是零。」
林雅惠指出，甚至醫學中心的初級門診照護率，還來到歷年的最高、且越來越高，「為什麼會這樣？我們其實賦予醫學中心有急重難罕的照護責任，可是因為現行有所謂的同病不同酬這樣的機制，我們給醫學中心比較高的給付，導致大醫院在衝門診量、高門診占率的情況一直都很嚴重。」
她分析，今天推出的個別醫院總額新制，很大一部分就是希望可以降低門診占率，可以合理減量，「那它的調控手段有很多，以前也推過門診減量的措施，但是我們就看到很多不當的一些因應作為，例如原本是健保項目後來轉成自費，或是慢箋就減少釋出，掛號費調漲也有可能，或是修改疾病的狀態，原本可能是輕症改成疾病程度比較嚴重，又或是原本是穩定病人改成不穩定，甚至有用了一些手法讓他不會被納入計算，像是門診手術的排除項目案件就增加了，還有發展門前診所等一些不當的手段。」
林雅惠表示，醫改會認為除了這些不當手段以外，也不應該將調漲掛號費作為首要的因應對策，「我們其實會呼籲健保署應該要檢測上路後，是不是有不當的轉診，或是有一些措施來輔導。」
高門診占率問題難解？健保署監管成關鍵
林雅惠也提到，健保署曾公佈超過高門診占率的院所其實並不多，只有9家，「我們認為應該要針對這些重點的院所來優先強化他們的分流轉診制度，尤其是下轉平轉的部分，還有急重症的照護以及他們的整合醫療等方案，這樣才能確保分級醫療的推動跟資源適當分配。」
至於要如何徹底落實？
林雅惠強調，「所以我們為什麼說健保署應該要去監控，就是因為例如現在其實是保障急重症的給付，我們希望醫學中心可能在原本門診收入比較多，減少這一塊，可以移往大醫院來發展急重症，他就可以看一下門診輕重症的情況以及整體醫院輕重症的照護比例，是不是有因為新制上路後有所改變。」
她分析，醫院的因應作為可能包括延遲非必要的緊急手術、減少夜間週日開診、強化分流下轉，「其實有越來越多的大醫院出來分享他們是使用什麼樣的策略，在這樣的情況下，這些在後端的大數據是可以進行相關的分析監控的，以這樣的監控來去看一下希望可以達到合理的減量，院所這邊所做的調控措施是否合理，假設這些都沒有，醫院還是一樣衝輕症，明明有很多可做卻不做的一些行為，就直接來調高掛號費，這時政府就應該要去介入來保障民眾的就醫權益。」
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