【論壇】健保分區總額制恐讓醫療環境陷入更大困境
健保制度的討論日益熱烈，從65歲以上長者是否免繳健保費，到衛福部新增的分區總額預算制度，這些議題挑動醫界敏感神經，也讓民眾擔憂健保的未來。
筆者認為，醫界反對某些特定政策，並不代表支持另一種有害的制度，總額預算這個看似合理的政策，實際上會讓醫療環境陷入更大困境，受害的不僅是醫護人員的熱情，更是民眾的就醫權益。
總額預算，指的是健保局每年預設醫療支出上限，所有醫療機構的支出都要控制在這個範圍內，分區總額制則在此基礎上，根據各地區人口結構與前一年度支出分配資源，並對超出基準的部分採階梯式減額給付。
健保局官員說，這樣的設計能保障地區醫院收入，避免某些醫院「衝量」搶奪資源，不過筆者認為，實務上這樣的制度可能有更嚴重的問題，尤其對重症病患的影響最為顯著。
首先，分階給付制度的邏輯勢必導引資源向輕症病患傾斜，因為，醫院為了避免超額後收入減少，極可能優先選擇處理「成本低、效率高」的輕症病患，至於需要高度醫療資源的重症病患，則採取延後甚至拒絕治療策略，如此將損害最需要醫療支持的病患，尤其是急重症患者。
其次，以歷史數據作為分配基準，顯係忽略需求的彈性與不可預測性，例如地區醫院可能突發疫情或人口快速老化以致超出預算，卻無法獲得足夠的額外資源，這不僅會讓醫院運作面臨壓力，也會讓患者的醫療需求得不到滿足。
此外，分區總額制恐加劇地區間的資源分配不均，偏遠地區醫療機構本就資源不足，若再加上總額限制，其醫療服務品質勢必進一步惡化，而偏鄉居民往往是健康風險較高、醫療需求更迫切的弱勢群體，這種「二次傷害」無疑是對公平性的嚴重挑戰。
德國曾實行類似的總額預算制度，但因其限制患者權益導致醫療不公平，最終被聯邦憲法法院判定違憲，改用更靈活的需求導向型支付模式，德國的改革有效避免了總額預算的種種弊端，是值得我們參考的案例。
健保是全民的共同資產，它應該保障每個人都能獲得適當的醫療服務，因此，改革健保，首要深入切實檢討健保的財務問題，在公平與需求為基礎上，尋求更穩定的財務來源、更靈活的資源分配，並予以偏遠弱勢群體更大的支持，而非僅以定額的預算上限控制成本，誤導整體醫療環境陷入更大困境。
筆者深切期望，政府與健保官員重新審視政策方向，深刻地檢討健保財務的根本問題，捨棄短視的分區總額制度，尋找真正公平且永續的解決方案，為台灣的醫療體系帶來實質的改變。
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