【行醫隨筆17一群醫界老兵的回憶饗宴】藥物可以救人也可以害人
人類發生疾病的原因很多，可能由先天性構造或基因的異常造成，也可能由內分泌失調不平衡引起，有些是因為免疫系統出了問題，如：膠質纖維疾病或某些癌症等，還有些則是生活習慣或飲食不正常，造成目前很熱門的新陳代謝症候群（高血壓、高血脂、高血糖等三高）所導致的動脈硬化，產生冠心症等，最常見的還是由各種感染所造成，如：輕微的感冒到嚴重的敗血症等，更有些還真的找不出任何原因；但是，有少數的疾病是因為在診斷或治療過程中，某些步驟或用藥所造成的併發症，若醫師在行醫過程中沒有心存這種警覺，就會將之忽略，而找不出真正的原因來對症下藥或解決問題。
平常我在教學生的時候喜歡用一種導入式的教學法，由醫學生或年輕的醫師提出一個我沒有看過的病例，然後我從這個病例的病史問詢開始，接著詳細的身體檢查，加上影像學及檢驗室的檢查資料一起做綜合研判，再經過邏輯的思考分析做出一些可能的鑑別診斷，最後才下結論。這種方法是我在林口長庚當心臟科研究員的時候，我的老師洪瑞松教授及吳德朗教授喜歡用的方式，非常有助於激發學生的思考能力，我也承襲延用了這種方法。
最近在幫學生上課的時候，他們提出一個很有趣的病例：一位年輕的病人發生了心房顫動併發急性心臟衰竭、肺水腫而住院，他沒有糖尿病、高血壓更沒有其他冠心症的危險因素，也沒有瓣膜的異常。病人接受了心臟衰竭的治療的同時，也接受冠狀勳脈攝影檢查，檢查的結果冠狀動脈正常，年輕的主治醫師因而下了結論：這位病人是自發性的心肌病變，可能是先前濾過性病毒感染後心肌炎所造成，但無法証實。
我看病人有一個習慣，如果是新病人的話就盡可能去回顧過去的病史或資料包括影像學、心電圖等及一些用藥的記錄，所以初診的時間花得特別長。我看到病人在短短的兩個月內，心臟突然腫大然後就發生了心房顫動合併肺水腫，在找不出原因的情況下，可以用年輕主治醫師的診斷「自發性的心肌炎或心肌病變」來解釋。但是，從病人的用藥史可以發現，這位病人因為發現有肝癌無法開刀，過去幾個月正在接受一種新的免疫藥物治療。
我突然靈機一動：會不會是這種新的免疫抑制劑造成心臟擴大及心臟衰竭？學生們馬上探索文獻，在國外真的有這樣的報告，台灣目前並沒有文獻發表。真相終於大白：這位病人快速發生心衰竭就是因為他接受免疫抑制劑導致心臟傷害所造成，學生及年輕醫師聽過我的分析後都非常折服。年輕醫師跟資深醫師的差別在於年輕的醫師大都只會症狀治療，抱著頭痛醫頭、腳痛醫腳的心態，而資深的醫師會注重「這位病人為什麼會發生這樣問題」，比較會去回顧過去的病史來追尋真正的病因。上完課後我問同學們還有沒有什麼問題？突然有一位女同學舉手說：「老師！我及家人以後生病可不可以找你看？」我問她為什麼？她說：「老師！你把這個病例分析得這麼透徹，我相信你不會忽略任何問題而錯失診斷。」我鼓勵她說：「妳們以後行醫也應該這樣。」
前些日子有一位女性患者因為心臟衰竭來看我，她自訴有乳癌接受過化學抗癌治療，我劈頭就問：「你有沒有接受過俗稱的小紅莓這種藥物？」她說你怎麼知道？其實小紅莓不是不好的藥物，但少數接受這種藥物治療的患者會造成心臟肌肉損傷形成心臟擴大、心臟衰竭。目前罹患各種癌症的病人愈來愈多，罹癌死亡人口己經成為國人死亡原因的第一位。現在治療癌症的方法推陳出新，各種新藥物不斷的出來，這些化學或免疫製劑除了常見的副作用如噁心、嘔吐、落髮等外，少數也可能對其他器官造成傷害，特別是心臟，因為心臟受損後要恢復的機會不大，最近有一種熱門的新學科叫做「腫瘤心臟學」就是在探討這個議題。因此，接受某一類的化學或免疫製劑治療的病人應該定期接受心臟超音波的檢查，如果發現心臟功能開始有不好的時候，應該立即停藥或改換其他的藥物。
之前有一位病人因為血壓很高而住院，所有的檢查都正常，只有鉀離子太低。鉀離子過低是會造成血壓高，機轉很複雜不在這裡闡述。造成鉀離子過低的原因最常見是使用利尿劑，但是這位病人沒有服用。腎上腺的一些問題也檢查不出會造成鉀離子過低的原因。大家很納悶，後來無意中發現位病人因為慢性咳嗽一直在服用咳嗽糖漿，把咳嗽糖漿當飲料喝。咳嗽糖漿裡面有一種成分叫做甘草，甘草是常見的中藥，但長期使用甘草可以造成鉀離子的流失，這就是這位病人鉀離子過低引發高血壓的原因，經過停止服用咳嗽糖漿及治療後，病人血壓及鉀離子都恢復正常。所以值得提醒大家：長期服用咳嗽糖漿也會引發高血壓！
另外有些疾病是由於藥物之間的交互作用產生的副作用所造成。最近有一位朋友無意發現血液中的鈉離子太低，血鈉太低可會造成身體無力，噁心、嘔吐、胃口不佳、神智不清甚至昏迷；但是如果造成血鈉太低的過程很緩慢，有些人就可能沒有症狀。造成血鈉下降的原因很多，最常見的還是藥物造成如利尿劑等。這位病人住院後找不到任何原因，經過我們詳細回顧病歷及用藥史，才發現是在兩個不同科別開立的兩種藥物交互作用產生的。
過去有一種治療腸胃蠕動的藥物，這種藥物單獨使用，本身不會有什麼問題；但問題在於這個藥物很容易跟其他的藥物發生交互作用，特別是一些治療黴菌的藥物，交互作用後就會產生致命的心律不整甚至猝死。譬如說這個病人在腸胃科甲醫師拿這個藥物，又到皮膚科乙醫師那邊去治療香港腳，而拿了抑制黴菌的藥物，兩種藥物同時服用以後就可能產生交互作用而引發致命性的心律不整甚至猝死，變成無頭公案，有時候還會造成醫療糾紛。這個治療腸胃蠕動的藥物於公元二千年因此而下市，不再被使用。
膽固醇過高是目前造成冠心病重要的一個危險因子，治療膽固醇過高除了控制食物、多運動外，目前治療最重要的就是使用史坦丁(statin) 之類的藥物。服用這種藥物大概會有千分之三的病人會發生橫紋肌溶解症或肝功能異常的副作用。我有一位病人因冠心病長期服用史坦丁的藥物，一向都沒事。有一天他到美國出遊的時候，突然打電話告訴我說：他雙腳無力，全身虛弱，沒有辦法走路。我還以為他發生心臟問題，請他趕快回國。他坐輪椅上了飛機，一回國就衝來高雄長庚急診。急診檢查發現並沒有心肌梗塞或心臟衰竭，但意外發現他的肌肉酵素相當的高，達到幾千以上，這是非常少見的情況，這位病人發生了橫紋肌溶解症。嚴重的橫紋肌溶解症會造成肝腎衰竭，有些還會引發鉀離子過高，造成致命性的心律不整而猝死。這位病人服用這個藥其實巳經很久了，為什麼這一次會發生這個橫紋肌溶解症，推測有可能是與他近日因感冒服用其他的藥物有關，史坦丁這種藥物與其他藥物交互作用，因而產生了嚴重的橫紋肌溶解症。
藥物有上萬種，彼此之間的交互作用有時候並不是醫師或藥師所能了解及記憶。近年來，科技的進步被應用在智慧醫療上，很多醫院在藥囑的開立中會有交互作用的警示，加上臨床藥師的協助把關，就是要避免一些醫療用藥錯誤導致悲劇的發生。健保署設立雲端病歷，也讓醫師可以看到病人在哪一家醫院接受什麼藥物，接受什麼檢查，甚至還可以資料影像的共用，不但減少一些醫療浪費，還可以讓醫師在行醫中，避免重覆用藥及減少藥物之間的交互作用，甚至還可以判斷各種疾病的發生是否與藥物有關，對醫護人員而言非常有幫忙。這是政府的德政，對醫生及病人都是一種福澤。
藥物如一刀兩刃，可以救人也可以害人，端看醫師如何正確使用，不可不慎！
